Nagłówek wniosku
Symbol wzoru formularza
Numer IBAN
Dane określające adres
Informacje opisujące adres zagraniczny z terytorium UE
Kod Kraju UE [Country Code EC]
Kod pocztowy [Postal code]
Nazwa miejscowości [City]
Nazwa ulicy [Street]
Numer budynku [Building number]
Numer lokalu [Flat number]
Forma składanej kaucji gwarancyjnej
Depozyt pieniężny: 1 - tak
Gwarancja bankowa: 1 - tak
Gwarancja ubezpieczeniowa: 1 - tak
Upoważnienie organu podatkowego: 1 - tak
A.1. DEPOZYT PIENIĘŻNY, O KTÓRYM MOWA W ART. 105B UST. 3 PKT 1 USTAWY
Kwota podwyższenia kaucji gwarancyjnej w zł
Data złożenia podwyższenia kaucji gwarancyjnej
Termin obowiązywania danej formy podwyższenia kaucji gwarancyjnej
z określonym terminem ważności
bezterminowo
Ważność Od
Ważność Do
Przyczyna podwyższenia kaucji gwarancyjnej
Łączna kwota złożonej kaucji gwarancyjnej w formie depozytu pieniężnego, z uwzględnieniem kwoty podwyższenia wykazanej w poz. 6, w zł
A.2. GWARANCJA BANKOWA, O KTÓREJ MOWA W ART. 105B UST. 3 PKT 2 USTAWY
Nazwa pełna gwaranta
Numer gwarancji
Kwota podwyższenia kaucji gwarancyjnej w zł
Data złożenia podwyższenia kaucji gwarancyjnej
Termin obowiązywania danej formy podwyższenia kaucji gwarancyjnej
z określonym terminem ważności
bezterminowo
Ważność Od
Ważność Do
Przyczyna podwyższenia kaucji gwarancyjnej
Łączna kwota złożonej kaucji gwarancyjnej w formie gwarancji bankowej, z uwzględnieniem kwoty podwyższenia wykazanej w poz. 25, w zł
A.3. GWARANCJA UBEZPIECZENIOWA, O KTÓREJ MOWA W ART. 105B UST. 3 PKT 2 USTAWY
Nazwa pełna gwaranta
Numer gwarancji
Kwota podwyższenia kaucji gwarancyjnej w zł
Data złożenia podwyższenia kaucji gwarancyjnej
Termin obowiązywania danej formy podwyższenia kaucji gwarancyjnej
z określonym terminem ważności
bezterminowo
Ważność Od
Ważność Do
Przyczyna podwyższenia kaucji gwarancyjnej
Łączna kwota złożonej kaucji gwarancyjnej w formie gwarancji ubezpieczeniowej, z uwzględnieniem kwoty podwyższenia wykazanej w poz. 44, w zł
A.4. UPOWAŻNIENIE ORGANU PODATKOWEGO, O KTÓRYM MOWA W ART. 105B UST. 3 PKT 3 USTAWY
Nazwa pełna banku (oddziału) lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej, w którym lub w której prowadzony jest rachunek
Numer rachunku
Numer upoważnienia
Kwota podwyższenia kaucji gwarancyjnej w zł
Data złożenia podwyższenia kaucji gwarancyjnej
Termin obowiązywania danej formy podwyższenia kaucji gwarancyjnej
z określonym terminem ważności
bezterminowy
Ważność Od
Ważność Do
Przyczyna podwyższenia kaucji gwarancyjnej
Łączna kwota złożonej kaucji gwarancyjnej w formie upoważnienia organu podatkowego, z uwzględnieniem kwoty podwyższenia wykazanej w poz. 64, w zł
A.5. ŁĄCZNA KWOTA PODWYŻSZENIA KAUCJI GWARANCYJNEJ - kwota w zł
PODWYŻSZENIE WYSOKOŚCI KAUCJI GWARANCYJNEJ
Nagłówek wniosku
DANE DOTYCZĄCE KAUCJI GWARANCYJNEJ, W KTÓREJ NASTĘPUJE PODWYŻSZENIE WYSOKOŚCI KAUCJI GWARANCYJNEJ