Nagłówek deklaracji Cel złożenia: 1 - złożenie informacji Rok, którego dotyczy okoliczność powodująca zamiany Urząd, do którego jest adresowana informacja Symbol wzoru formularza Podstawowy zestaw danych identyfikacyjnych o osobie fizycznej z identyfikatorem NIP Identyfikator podatkowy NIP Pierwsze imię Nazwisko Data urodzenia Kod pocztowy Informacje opisujące adres polski Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Informacja o zmianach we wniosku o zastosowanie karty podatkowej lub likwidacji prowadzonej działalności Nagłówek deklaracji Dane identyfikacyjne podatnika Adres siedziby lub miejsca położenia zakładu Zawiadomienie o: utracie warunków do opodatkowania w formie karty podatkowej, zmianach mających wpływ na wysokość podatku, likwidacji działalności opodatkowanej w formie karty podatkowej Cel złożenia formularza: 1 - zawiadomienie o utracie warunków, 2 - zawiadomienie o zmianach, 3 - zawiadomienie o likwidacji działalności 1 - zawiadomienie o utracie warunków 2 - zawiadomienie o zmianach 3 - zawiadomienie o likwidacji działalności Zawiadomienie o utracie warunków do opodatkowania w formie karty podatkowej Nastąpiła utrata warunków do opodatkowania w formie karty podatkowej: 1 - tak Data utraty warunków Zawiadomienie o zmianach mających wpływ na wysokość podatku Data zmiany mającej wpływ na wysokość podatku Zawiadamiam, że z dniem wykazanym w poz. 21 nastąpiła zmiana mająca wpływ na wysokość podatku polegająca na zmianie stanu zatrudnienia z: liczby pracowników - stan poprzedni na liczbę pracowników - stan aktualny Zawiadamiam, że z dniem wykazanym w poz. 21 nastąpiła zmiana mająca wpływ na wysokość podatku polegająca na zmianie miejsca prowadzenia działalności z: miejsca prowadzenia działalności - poprzednie na miejsce prowadzenia działalności - aktualne Zawiadamiam, że z dniem wykazanym w poz. 21 nastąpiła zmiana mająca wpływ na wysokość podatku polegająca na zmianie rodzaju prowadzonej działalności z: rodzaju działalności (zgodnie z art. 23 ustawy) - poprzedni na rodzaj działalności (zgodnie z art. 23 ustawy) - aktualny Zawiadamiam, że z dniem wykazanym w poz. 21 nastąpiła zmiana mająca wpływ na wysokość podatku polegająca na zmianie zakresu prowadzonej działalności z: zakresu działalności - poprzedni na zakres działalności - aktualny Zawiadamiam, że z dniem wykazanym w poz. 21 nastąpiła zmiana mająca wpływ na wysokość podatku polegająca na zmianie liczby stanowisk na parkingu z: liczby stanowisk - stan poprzedni na liczbę stanowisk - stan aktualny Zawiadamiam, że z dniem wykazanym w poz. 21 nastąpiła zmiana mająca wpływ na wysokość podatku polegająca na zmianie rodzaju urządzeń przy prowadzeniu usług rozrywkowych z: rodzaju urządzeń - stan poprzedni na rodzaj urządzeń - stan aktualny Zawiadamiam, że z dniem wykazanym w poz. 21 nastąpiła zmiana mająca wpływ na wysokość podatku polegająca na zmianie liczby urządzeń przy prowadzeniu usług rozrywkowych z: liczby urządzeń - stan poprzedni na liczbę urządzeń - stan aktualny Zawiadamiam, że z dniem wykazanym w poz. 21 nastąpiła zmiana mająca wpływ na wysokość podatku polegająca na zmianie liczby godzin przeznaczonych miesięcznie na świadczenie usług w zakresie ochrony zdrowia ludzkiego z: liczby godzin - stan poprzedni na liczbę godzin - stan aktualny Zawiadamiam, że z dniem wykazanym w poz. 21 nastąpiła zmiana mająca wpływ na wysokość podatku polegająca na zmianie liczby godzin przeznaczonych miesięcznie na świadczenie usług weterynaryjnych z: liczby godzin - stan poprzedni na liczbę godzin - stan aktualny Zawiadamiam, że z dniem wykazanym w poz. 21 nastąpiła zmiana mająca wpływ na wysokość podatku polegająca na zmianie liczby godzin przeznaczonych miesięcznie na sprawowanie opieki domowej nad dziećmi i osobami chorymi z: liczby godzin - stan poprzedni na liczbę godzin - stan aktualny Zawiadamiam, że z dniem wykazanym w poz. 21 nastąpiła zmiana mająca wpływ na wysokość podatku polegająca na zmianie liczby godzin przeznaczonych miesięcznie na udzielanie lekcji z: liczby godzin - stan poprzedni na liczbę godzin - stan aktualny Zawiadamiam, że z dniem wykazanym w poz. 21 nastąpiła zmiana mająca wpływ na wysokość podatku polegająca na zmianie liczby sprzedawanych miesięcznie posiłków domowych z: liczby posiłków - stan poprzedni na liczbę posiłków - stan aktualny Zawiadamiam, że z dniem wykazanym w poz. 21 nastąpiły inne zmiany mające wpływ na wysokość podatku (wymienić) Zawiadomienie o likwidacji działalności opodatkowanej w formie karty podatkowej Nastąpiła likwidacja działalności opodatkowanej w formie karty podatkowej: 1 - tak Data likwidacji działalności opodatkowanej w formie karty podatkowej Wartość 1 oznacza potwierdzenie zapoznania się z treścią i akceptację poniższego pouczenia: Za złożenie informacji nieprawdziwej grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.