|
Miejsce składania:
|
A. WNIOSKODAWCA – WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI |
||
|---|---|---|
a) Dane Wnioskodawcy |
||
|
Imię:
|
Nazwisko:
|
|
| Adres zamieszkania | |||
|---|---|---|---|
|
Miejscowość:
|
Ulica:
|
Nr domu:
|
Nr mieszkania:
|
|
Kod pocztowy:
|
Telefon:
|
E-mail:
|
|
|
Skrytka ePUAP:
Skrzynka e-Doręczeń:
|
|||
|
Adres korespondencyjny (gdy jest inny niż adres zamieszkania)
|
||
|---|---|---|
|
Kraj:
|
||
|
Województwo:
|
Powiat:
|
Gmina:
|
|
Miejscowość:
|
Kod pocztowy:
|
|
|
Ulica:
|
Nr domu:
|
Nr lokalu:
|
b) Dane pełnomocnika |
|||||
|---|---|---|---|---|---|
|
Imię:
|
Nazwisko:
|
||||
| Adres korespondencyjny | |||||
|
Miejscowość:
|
Ulica:
|
Nr domu:
|
Nr mieszkania:
|
||
|
Kod pocztowy:
|
Telefon:
|
||||
|
|||||
B. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ROŚNIE/NĄ DRZEWO(A): |
|---|
a) Adres nieruchomości |
|||
|---|---|---|---|
|
Miejscowość:
|
Ulica:
|
Nr domu:
|
Nr mieszkania:
|
|
Kod pocztowy:
|
Nr ewidencyjny działki:
|
Obręb ewidencyjny:
|
|
b) Informacja dot. właścicieli nieruchomości (należy wskazać wszystkich właścicieli nieruchomości) |
|
|---|---|
|
|
|
| Imię | Nazwisko |
|
|
|
C. INFORMACJE NA TEMAT USUWANYCH/EGO DRZEW(A) |
||
|---|---|---|
| Nr drzewa zgodnie z oznaczeniem na rysunku/mapie | Gatunek drzewa | Obwód pnia mierzony na wys. 5 cm [cm] |
|
|
|
|
Wyrażam zgodę na kontakt: |
|
|---|---|
|
|
|
|
|
|
Załączniki |
|
|---|---|
| Opis | Plik |
|
|
|
Pouczenie: |
|---|
|
|
Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych, zgoda na przetwarzanie danych osobowych |
|---|
|
|
Podpis wnioskodawcy |
||
|---|---|---|
|
Imię:
|
Nazwisko:
|
Data wypełnienia:
|
|
|