Nagłówek deklaracji Symbol wzoru formularza Kod pocztowy Dane określające adres Informacje opisujące adres polski Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Informacje opisujące adres zagraniczny Kraj Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Podstawowy zestaw danych o osobie fizycznej z identyfikatorem NIP albo PESEL Podstawowy zestaw danych identyfikacyjnych o osobie fizycznej z identyfikatorem NIP albo PESEL Identyfikator podatkowy NIP Identyfikator podatkowy numer PESEL Pierwsze imię Nazwisko Data urodzenia Informacja o niektórych dochodach z kapitałów pieniężnych za rok Nagłówek deklaracji Dane identyfikacyjne i aktualny adres zamieszkania Dane identyfikacyjne i aktualny adres zamieszkania Informacja o wysokości przychodów i kosztów uzyskania przychodów, o których mowa w art. 30b ust. 2 ustawy, informacja o wysokości przychodów niewykazanych w części D 1. Odpłatne zbycie papierów wartościowych Przychód Koszty uzyskania przychodu 2. Realizacja praw wynikających z papierów wartościowych Przychód Koszty uzyskania przychodu 3. Odpłatne zbycie pochodnych instrumentów finansowych oraz realizacja praw z nich wynikających Przychód Koszty uzyskania przychodu 4. Odpłatne zbycie niebędących papierami wartościowymi udziałów (akcji) Przychód Koszty uzyskania przychodu 5. Objęcie udziałów (akcji) w spółkach albo wkładów w spółdzielniach w zamian za wkład niepieniężny Przychód Koszty uzyskania przychodu 6. Umorzenie, odkupienie, wykupienie albo unicestwienie w inny sposób tytułów uczestnictwa w funduszach kapitałowych Przychód Koszty uzyskania przychodu Razem Przychód Koszty uzyskania przychodu Przychody z odpłatnego zbycia papierów wartościowych Wartość 1 oznacza potwierdzenie zapoznania się z treścią i akceptację poniższego pouczenia: Za złożenie informacji nieprawdziwej grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.