WNIOSEK PODATNIKA O ZWROT PODATKU DOCHODOWEGO OD OSÓB FIZYCZNYCH [TAXPAYER'S APPLICATION FOR A REFUND OF PERSONAL INCOME TAX] WNIOSEK PODATNIKA O ZWROT PODATKU DOCHODOWEGO OD OSÓB FIZYCZNYCH
[TAXPAYER'S APPLICATION FOR A REFUND OF PERSONAL INCOME TAX]
Podstawa prawna: [Legal basis:] Art. 44f ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, zwanej dalej ”ustawą” (Dz. U. 2024 r. poz. 226, z późn. zm.). [Article 44f (2)(1) of the Law on Personal Income Tax of July 26, 1991, hereinafter referred to as „the Act”. (Dz. U. 2024, item 226 with subsequent amendments).]
Składający: [Submitter:] Podatnik podatku dochodowego od osób fizycznych. [Personal income tax payer.]
Miejsce składania: [Place of submission:] Urząd skarbowy o którym mowa w art. 44f ust. 15 ustawy. [Tax office referred to in Article 44f (15) of the Act.]
A. B. C. D. E. F. G. H.

 CEL I MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU [Place and purpose of furnishing this document]

Szczegółowy cel złożenia wniosku [Detailed purpose of submitting the application]: 1. złożenie wniosku [submitting the application] 2. korekta wniosku [correction of the application] 3. uzupełnienie wniosku [addition to the application]
Naczelnik urzędu skarbowego, do którego jest adresowany wniosek [Head of the tax office to where the application is addressed]

Dane identyfikacyjne podatnika [identification data of tax payer]

Identyfikator podatkowy NIP [Tax Identification Number NIP]
Identyfikator podatkowy numer PESEL [Tax Identification Number PESEL]
Nazwisko [Surname]
Pierwsze imię [First name]
Data urodzenia [Date of birth]

Dane identyfikacyjne płatnika [Identification data of tax remitter]

Identyfikator podatkowy NIP [Tax Identification Number NIP]
Identyfikator podatkowy numer PESEL [Tax Identification Number PESEL]
Nazwisko [Surname]
Pierwsze imię [First name]
Identyfikator podatkowy NIP [Tax Identification Number NIP]
Pełna nazwa [Full name]

 DANE WNIOSKU [APPLICATION DATA]

Uzupełnienie/korekta poprzednio złożonego wniosku [Addition/correction to a previously submitted application form]:
1 - tak [yes] 2 - nie [no]
Numer referencyjny UPO poprzednio złożonego wniosku, którego dotyczy uzupełnienie/korekta. [The number of the Official Confirmation of Receipt (UPO) of the submitted application to which the addition/correction applies.]

 Informacje o wypłatach [Information on payments]

24. Tytuł wypłaty [Title of payment]
25. Data otrzymania wypłaty [Date of receipt of payment]
26. Kwota wypłaty [Amount of payment]
27. Kwota pobranego podatku [Amount of tax collected]
28. Wnioskowana kwota zwrotu [Requested amount of refund]

 Treść wniosku [Content of the application]

29. Wnioskowana kwota zwrotu ogółem [Total amount of reimbursement requested]
30. Okres, którego dotyczy wniosek [Requested period]
31. Treść wniosku [Content of the application]
32. Uzupełnienie treści wniosku [Addition to the content of the application]

Dane kontaktowe [Contact details]

33. Nr telefonu [Phone number]
34. Adres e-mail [E-mail address]

Informacja o załączonej kopii dokumentu [information on attached copies of documents]

Lp.
Typ pliku [File type]
Nazwa pliku (bez ścieżki) [File name (no path)]
Opis pliku [File description]

Oświadczenie

Oświadczam, że fakty przedstawione we wniosku o zwrot podatku są zgodne z prawdą, oraz że dokumentacja załączona do wniosku jest zgodna z oryginałem.
[I declare that the facts presented in the application for tax refund are true, and that the documentation attached to the application is consistent with the original.]

Kraj [Country]
Województwo [Province]
Powiat [District]
Gmina [Commune]
Ulica [Street]
Nr domu [Building number]
Nr lokalu [Flat number]
Miejscowość [Locality]
Kod pocztowy [Postal code]
  Rok [Year]