WNIOSEK PŁATNIKA O ZWROT PODATKU DOCHODOWEGO OD OSÓB PRAWNYCH POBRANEGO OD NALEŻNOŚCI WYPŁACONYCH NA RZECZ PODATNIKA [APPLICATION OF THE TAX REMITTER FOR REIMBURSEMENT OF CORPORATE INCOME TAX WITHHELD] WNIOSEK PŁATNIKA O ZWROT PODATKU DOCHODOWEGO OD OSÓB PRAWNYCH POBRANEGO OD NALEŻNOŚCI WYPŁACONYCH NA RZECZ PODATNIKA
[APPLICATION OF THE TAX REMITTER FOR REIMBURSEMENT OF CORPORATE INCOME TAX WITHHELD]
Podstawa prawna: [Legal basis:] Art. 28b ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych, zwanej dalej ”ustawą” (Dz. U. 2023 r. poz. 2805, z późn. zm.). [Article 28b (2)(2) of the Act of February 15, 1992 on Corporate Income Tax, hereinafter referred to as „the Act” (Dz. U. 2023, item 2805 with subsequent amendments).]
Składający: [Submitter:] Płatnik podatku dochodowego od osób prawnych. [Corporate income tax remitter.]
Miejsce składania: [Place of submission:] Urząd skarbowy o którym mowa w art. 28b ust. 15 ustawy. [Tax office referred to in Article 28b (15) of the Act.]
A. B. C. D. E. F. G. H.

 CEL I MIEJSCE ZŁOŻENIA WNIOSKU [Place and purpose of furnishing this document]

Szczegółowy cel złożenia wniosku [Detailed purpose of submitting the application] 1. złożenie wniosku [submitting the application] 2. korekta wniosku [correction of the application] 3. uzupełnienie wniosku [addition to the application]
Naczelnik urzędu skarbowego, do którego jest adresowany wniosek [Head of the tax office to where the application is addressed]

Dane identyfikacyjne płatnika [Identification data of tax remitter]

Identyfikator podatkowy NIP [Tax Identification Number NIP]
Nazwisko [Surname]
Pierwsze imię [First name]
Identyfikator podatkowy NIP [Tax Identification Number NIP]
Pełna nazwa [Full name]

 DANE WNIOSKU [APPLICATION DATA]

Uzupełnienie/korekta poprzednio złożonego wniosku [Addition/correction to a previously submitted application form]:
1 - tak [yes] 2 - nie [no]
Numer referencyjny UPO poprzednio złożonego wniosku, którego dotyczy uzupełnienie/korekta. [The number of the Official Confirmation of Receipt (UPO) of the submitted application to which the addition/correction applies.]
Identyfikator podatkowy [Tax Identification Number]:
1 - NIP

Dane podatnika [Identification data of tax payer]

10. Nazwa pełna [Full name]
11. Rodzaj numeru identyfikacyjnego [Type of the identification number]
1. numer identyfikacyjny TIN [tax identification number TIN] 8. inny rodzaj identyfikacji podatkowej [other type of tax identification]
12. Identyfikator podatkowy NIP [Tax Identification Number NIP]
12. Zagraniczny numer identyfikacyjny podatnika [Foreign identification number of the taxpayer]
13. Kod kraju wydania numeru identyfikacyjnego [Code of the country of issuance of identification numer]
14. Kraj [Country Code]
15. Województwo [Province]
16. Powiat [District]
17. Gmina [Commune]
18. Ulica [Street]
19. Numer domu [Building number]
20. Numer lokalu [Flat number]
21. Miejscowość [Locality]
22. Kod pocztowy [Postal code]

Informacje o wypłatach [Information on payments]

23. Tytuł wypłaty [Title of payment]
24. Rodzaj wypłaty [Type of payment]
dywidendy [dividends] należności licencyjne [royalities] odsetki [interest]
25. Data otrzymania wypłaty [Date of receipt of payment]
26. Kwota wypłaty dokonanej na podstawie art 26 ust 2e ustawy (tj. powyżej 2 mln zł) [Amount of payment made under Article 26, paragraph 2e of the Act (i.e., more than PLN 2 million)]
27. Kwota pobranego podatku [Amount of tax collected]
28. Wnioskowana kwota zwrotu [Information on payments]
29. Wnioskowana kwota zwrotu ogółem [Total amount of reimbursement requested]

Treść wniosku [Content of the application]

30. Okres, którego dotyczy wniosek [Requested period]
31. Treść wniosku [Content of the application]
32. Uzupełnienie treści wniosku [Addition to the content of the application]

Dane kontaktowe [Contact details]

33. Nr telefonu [Phone number]
34. Adres e-mail [E-mail address]

Informacja o załączonej kopii dokumentu [information on attached copies of documents]

Lp.
Typ pliku [File type]
Nazwa pliku (bez ścieżki) [File name (no path)]
Opis pliku [File description]

Oświadczenie [Statement]


Oświadczam, że fakty przedstawione we wniosku o zwrot podatku są zgodne z prawdą, oraz że dokumentacja załączona do wniosku zgodna jest z oryginałem.
[I declare that the facts presented in the application for tax refund are true, and that the documentation attached to the application is consistent with the original.]

za okres  [for period] od [from]    do [to]