Instrukcja wypełniania
Wypełnij ten wniosek, jeżeli jesteś rodzicem i ubiegasz się o wypłatę zasiłku opiekuńczego z powodu sprawowania
opieki nad:
— zdrowym dzieckiem do 8 lat,
— chorym dzieckiem,
— dzieckiem niepełnosprawnym do 18 lat.
Wypełnij ten wniosek również, jeżeli jesteś rodzicem lub członkiem rodziny dziecka i ubiegasz się o wypłatę
dodatkowego zasiłku opiekuńczego z powodu sprawowania opieki nad:
— dzieckiem nowo narodzonym w okresie do 8 tygodni po porodzie, jeżeli ubezpieczona matka dziecka przebywa
—
w szpitalu/ porzuciła dziecko/ posiada orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji/ niepełnosprawności
—
w stopniu znacznym.
Twoje dane
Rodzaj, seria i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość
Dane płatnika składek
Rodzaj, seria i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość
Nazwa albo imię i nazwisko
Okres, za który ubiegasz się o zasiłek opiekuńczy
Dane dziecka, nad którym sprawujesz opiekę
Rodzaj, seria i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość
Dziecko ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności
albo orzeczenie o niepełnosprawności ze wskazaniem konieczności stałej
lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby
Oświadczam, że
Jest domownik, który może zapewnić opiekę dziecku w okresie, za który ubiegam się
o zasiłek opiekuńczy
Jeżeli
TAK
, podaj w jakich dniach inny domownik może sprawować opiekę
Jeżeli w danym roku kalendarzowym zmieniłeś płatnika składek, to podaj
czy od poprzedniego płatnika otrzymałeś zasiłek opiekuńczy
×
NIE ZMIENIAŁEM PŁATNIKA
Jeżeli
TAK
, to podaj liczbę dni:
×
opieki nad dziećmi do lat 8, w tym dziećmi niepełnosprawnymi, chorymi dziećmi do lat 14, w tym dziećmi
niepełnosprawnymi za
dni,
×
opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za
dni,
×
opieki nad dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 8 do 18 lat z powodu choroby, porodu, pobytu w szpitalu rodzica
dziecka stale się nim opiekującego, opieki nad chorymi dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 14 do 18 lat
za
dni.
Dane drugiego rodzica dziecka (matki lub ojca dziecka)
×
drugi rodzic dziecka nieznany
Rodzaj, seria i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość
Dane drugiego rodzica dziecka (matki lub ojca dziecka)
Czy rodzic dziecka pracuje
Jeżeli
TAK
, to czy jest to praca
w systemie zmianowym
Jeżeli
TAK
, podaj godziny pracy w okresie, za który ubiegasz się o zasiłek opiekuńczy
Dane drugiego rodzica dziecka (matki lub ojca dziecka)
Czy w danym roku kalendarzowym otrzymał zasiłek opiekuńczy
Jeżeli
TAK
, to podaj liczbę dni:
×
opieki nad dziećmi do lat 8, w tym dziećmi niepełnosprawnymi, chorymi dziećmi do lat 14, w tym dziećmi
niepełnosprawnymi za
dni,
×
opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za
dni,
×
opieki nad dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 8 do 18 lat z powodu choroby, porodu, pobytu w szpitalu rodzica
dziecka stale się nim opiekującego, opieki nad chorymi dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 14 do 18 lat
za
dni.
Dane Twojego małżonka
Podaj dane małżonka, jeżeli nie jest on rodzicem dziecka
Rodzaj, seria i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość
Dane Twojego małżonka
Podaj dane małżonka, jeżeli nie jest on rodzicem dziecka
Jeżeli
TAK
, to czy jest to praca
w systemie zmianowym
Jeżeli pracuje w systemie pracy zmianowej, podaj godziny pracy w okresie sprawowania opieki
Dane Twojego małżonka
Podaj dane małżonka, jeżeli nie jest on rodzicem dziecka
Czy w danym roku kalendarzowym otrzymał zasiłek opiekuńczy
Jeżeli
TAK
, to podaj liczbę dni:
×
opieki nad dziećmi do lat 8, w tym dziećmi niepełnosprawnymi, chorymi dziećmi do lat 14, w tym dziećmi
niepełnosprawnymi za
dni,
×
opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za
dni,
×
opieki nad dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 8 do 18 lat z powodu choroby, porodu, pobytu w szpitalu rodzica
dziecka stale się nim opiekującego, opieki nad chorymi dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 14 do 18 lat
za
dni.
Dane innego członka rodziny
Jeśli inny członek rodziny w danym roku kalendarzowym otrzymał zasiłek opiekuńczy z tytułu sprawowania opieki nad dzieckiem,
na które wnioskujesz o zasiłek opiekuńczy, podaj jego dane oraz liczę dni wykorzystanego przez niego zasiłku opiekuńczego.
Rodzaj, seria i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość
otrzymał zasiłek opiekuńczy za
dni.
Jeśli inny członek rodziny w danym roku kalendarzowym otrzymał zasiłek opiekuńczy z powodu sprawowania opieki nad innym dzieckiem, niż to, na które wnioskujesz o zasiłek opiekuńczy lub innym członkiem Twojej rodziny, podaj jego dane oraz liczbę wykorzystanego przez niego zasiłku opiekuńczego na te osoby.
Rodzaj, seria i numer dokumentu
potwierdzającego tożsamość
Liczba dni zasiłku opiekuńczego pobranego przez innego członka z powodu:
×
opieki nad dziećmi do lat 8, w tym dziećmi niepełnosprawnymi, chorymi dziećmi do lat 14, w tym dziećmi
niepełnosprawnymi za
dni,
×
opieki nad chorymi dziećmi w wieku powyżej 14 lat lub chorym członkiem rodziny za
dni,
×
opieki nad dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 8 do 18 lat z powodu choroby, porodu, pobytu w szpitalu rodzica
dziecka stale się nim opiekującego, opieki nad chorymi dziećmi niepełnosprawnymi w wieku od 14 do 18 lat
za
dni.
Opieka była sprawowana przez
(podaj stopień pokrewieństwa tych osób w stosunku do Ciebie)
nad
(podaj stopień pokrewieństwa tych osób w stosunku do Ciebie)
Świadczenia proszę przekazywać
×
w Polsce na rachunek bankowy
×
za granicę — na rachunek bankowy (oprócz USA)
Imię i nazwisko właściciela rachunku
Międzynarodowy numer rachunku
bankowego
Międzynarodowy identyfikator banku
w formacie BIC/SWIFT