INFORMACJA O NIEKTÓRYCH DOCHODACH Z KAPITAŁÓW PIENIĘŻNYCH
INFORMACJA O NIEKTÓRYCH DOCHODACH Z KAPITAŁÓW PIENIĘŻNYCH
W ROKU
Podstawa prawna: Art. 39 ust. 3 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1128, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.
Składający: Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, osoba prawna i jej jednostka organizacyjna oraz jednostka organizacyjna niemająca osobowości prawnej.
Terminy składania: Do końca stycznia roku następującego po roku podatkowym – dla informacji składanych urzędowi skarbowemu; do końca lutego roku następującego po roku podatkowym – dla informacji przesyłanych podatnikowi; do dnia zaprzestania działalności – w przypadku gdy składający zaprzestali działalności przed końcem stycznia lub odpowiednio przed końcem lutego roku następującego po roku podatkowym.
Otrzymuje: Podatnik oraz urząd skarbowy według miejsca zamieszkania podatnika, a w przypadku podatników, o których mowa w art. 3 ust. 2a ustawy, urząd skarbowy w sprawach opodatkowania osób zagranicznych.
A. B. C. D. E.

MIEJSCE I CEL SKŁADANIA INFORMACJI

Urząd skarbowy, do którego adresowana jest informacja2)
Cel złożenia formularza: 1. złożenie informacji 2. korekta informacji3)

 DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO

Identyfikator podatkowy NIP składającego1)
7. Rodzaj składającego
2. osoba fizyczna
9. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia4)
,  , 
Identyfikator podatkowy NIP składającego1)
7. Rodzaj składającego
1. składający niebędący osobą fizyczną
8. Nazwa pełna

 DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA

10. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL
11. Nazwisko
12. Pierwsze Imię
13. Data urodzenia
14. Kraj
15. Województwo
16. Powiat
17. Gmina
18. Ulica
19. Numer domu
20. Numer lokalu
21. Miejscowość
22. Kod pocztowy

 INFORMACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW, O KTÓRYCH MOWA W ART. 30b UST. 2 USTAWY

Rodzaje przychodów Przychód Koszty uzyskania przychodu Dochód
(b - c) 		Strata
(c - b)
a b c d e
1. Odpłatne zbycie papierów wartościowych
23.
24.
2. Realizacja praw wynikających z papierów wartościowych
25.
26.
3. Odpłatne zbycie pochodnych instrumentów finansowych oraz realizacja praw z nich wynikających
27.
28.
4. Odpłatne zbycie niebędących papierami wartościowymi udziałów (akcji)
29.
30.
5. Objęcie udziałów (akcji) w spółkach albo wkładów w spółdzielniach w zamian za wkład niepieniężny
31.
32.
Razem
Suma kwot z wierszy od 1 do 5.
33.
34.
35.
36.

 INFORMACJA O WYSOKOŚCI PRZYCHODÓW NIEWYKAZYWANYCH W CZĘŚCI D5)

Przychód z odpłatnego zbycia papierów wartościowych
37.

Objaśnienia

1) W przypadku przedsiębiorstwa w spadku należy podać identyfikator podatkowy NIP zmarłego przedsiębiorcy.
2) Ilekroć w informacji jest mowa o urzędzie skarbowym, w tym urzędzie skarbowym, do którego adresowana jest informacja – oznacza to urząd skarbowy, przy pomocy którego właściwy dla podatnika naczelnik urzędu skarbowego wykonuje swoje zadania.
3) Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2021 r. poz. 1540, z późn. zm.), zwanej dalej „Ordynacją podatkową”.
4) W przypadku przedsiębiorstwa w spadku należy podać dane identyfikacyjne zmarłego przedsiębiorcy.
5) Składający informację wykazuje przychody z odpłatnego zbycia papierów wartościowych i realizacji praw z nich wynikających, tylko co do których nie jest w stanie określić czy podlegają opodatkowaniu, czy nie podlegają opodatkowaniu na podstawie art. 19 ustawy z dnia 12 listopada 2003 r. o zmianie ustawy o podatku dochodowym od osób fizycznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1956, z późn. zm.); przychodów niepodlegających opodatkowaniu podatnik nie wykazuje w zeznaniu podatkowym.
W informacji nie wykazuje się przychodów (dochodów) wolnych od podatku dochodowego na podstawie przepisów ustawy oraz dochodów, od których na podstawie przepisów Ordynacji podatkowej zaniechano poboru podatku.

Pouczenie

Za złożenie informacji nieprawdziwej grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym. zł zł, gr zł, gr zł zł, 00 gr