Nagłówek deklaracji Symbol wzoru formularza Podstawowy zestaw danych identyfikacyjnych o osobie niefizycznej Identyfikator podatkowy NIP Pełna nazwa Skrócony zestaw danych o osobie fizycznej lub niefizycznej z identyfikatorem NIP albo PESEL INFORMACJA O NIEKTÓRYCH DOCHODACH Z KAPITAŁÓW PIENIĘŻNYCH Nagłówek deklaracji D. Informacja o wysokości dochodów, o których mowa w art. 30b ust. 2 ustawy 1. Odpłatne zbycie papierów wartościowych Przychód Koszty uzyskania przychodu 2. Realizacja praw wynikających z papierów wartościowych Przychód Koszty uzyskania przychodu 3. Odpłatne zbycie pochodnych instrumentów finansowych oraz realizacja praw z nich wynikających Przychód Koszty uzyskania przychodu 4. Odpłatne zbycie niebędących papierami wartościowymi udziałów (akcji) Przychód Koszty uzyskania przychodu 5. Objęcie udziałów (akcji) w spółkach albo wkładów w spółdzielniach w zamian za wkład niepieniężny Przychód Koszty uzyskania przychodu Razem Przychód Koszty uzyskania przychodu Dochód Strata E. Informacja o wysokości przychodów niewykazywanych w części D. Przychód z odpłatnego zbycia papierów wartościowych Wartość 1 oznacza potwierdzenie zapoznania się z treścią i akceptację poniższego pouczenia: Za złożenie informacji nieprawdziwej grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.