Nagłówek wniosku Urząd skarbowy, o którym mowa w art. 44f ust. 15 ustawy Symbol wzoru formularza Typ znakowy ograniczony do 2000 znaków Ograniczenie dla dat definiujących okres, którego dotyczy wniosek Podstawowy zestaw danych o osobie fizycznej z identyfikatorem NIP albo PESEL Podstawowy zestaw danych identyfikacyjnych o osobie fizycznej z identyfikatorem NIP albo PESEL Identyfikator podatkowy NIP Identyfikator podatkowy numer PESEL Pierwsze imię Nazwisko Data urodzenia Podstawowy zestaw danych identyfikacyjnych o osobie fizycznej z identyfikatorem NIP Identyfikator podatkowy NIP Pierwsze imię Nazwisko Typ pliku Nazwa pliku (bez ścieżki) Opis pliku Skrócony zestaw danych o osobie fizycznej lub niefizycznej z identyfikatorem NIP Typ dedykowany dla numeru UPO WNIOSEK PODATNIKA O ZWROT PODATKU DOCHODOWEGO OD OSÓB FIZYCZNYCH Nagłówek wniosku Dane identyfikacyjne podatnika Dane identyfikacyjne płatnika dokonującego wypłaty Informacja o wypłatach, wnioskowana kwota zwrotu, oświadczenie składającego wniosek, informacje o załączonych kopiach dokumentów Uzupełnienie poprzednio złożonego wniosku: 1 - tak, 2 - nie Numer Urzędowego Potwierdzenia Odbioru (UPO) złożenia wniosku, którego dotyczy uzupełnienie. Należy wypełnić w przypadku wyboru w poz. 6 wartości 1 Informacje o wypłatach Informacja o wypłatach Tytuł wypłaty Data otrzymania wypłaty Kwota wypłaty Kwota pobranego podatku Wnioskowana kwota zwrotu Wnioskowana kwota zwrotu ogółem Okres, którego dotyczy wniosek Treść wniosku Uzupełnienie treści wniosku Inne informacje, w tym ułatwiające kontakt z wnioskodawcą Załączniki Informacja o załączonej kopii dokumentu Wartość 1 oznacza potwierdzenie zapoznania się z treścią i złożenia poniższego oświadczenia (1 - tak): Oświadczam, że fakty przedstawione we wniosku o zwrot podatku są zgodne z prawdą, oraz że dokumentacja załączona do wniosku zgodna jest z oryginałem.