INFORMACJA O CENACH TRANSFEROWYCH

Podstawa prawna:	Art. 11t ust. 1 ustawy z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1406, z późn. zm.), zwana dalej ustawą.
Składający:	Podmioty powiązane, o których mowa w art. 11t ust. 1 ustawy oraz podatnicy, o których mowa w art. 11 n ust. 1 ustawy.
Termin składania:	9 miesięcy od zakończenia roku podatkowego.
Miejsce składania:	Szef Krajowej Administracji Skarbowej.

złożona na okres od

DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO INFORMACJE O CENACH TRANSFEROWYCH

Identyfikator podatkowy NIP

Numer identyfikacyjny podatnika	Rodzaj numeru identyfikacyjnego 1. numer identyfikacyjny TIN 2. numer ubezpieczeniowy 3. paszport 4. urzędowy dokument stwierdzający tożsamość 8. inny rodzaj identyfikacji podatkowej 9. inny dokument potwierdzający tożsamość
Kod kraju wydania numeru identyfikacyjnego	Identyfikator podatkowy NIP

Pełna nazwa

Kraj

DANE PODMIOTU, DLA KTÓREGO JEST SKŁADANA INFORMACJA

Identyfikator podatkowy NIP

Numer identyfikacyjny podatnika	Rodzaj numeru identyfikacyjnego 1. numer identyfikacyjny TIN 2. numer ubezpieczeniowy 3. paszport 4. urzędowy dokument stwierdzający tożsamość 8. inny rodzaj identyfikacji podatkowej 9. inny dokument potwierdzający tożsamość
Kod kraju wydania numeru identyfikacyjnego	Identyfikator podatkowy NIP

Pełna nazwa

Główny kod PKD

DODATKOWE DANE PODMIOTU, DLA KTÓREGO JEST SKŁADANA INFORMACJA

D.1. Podmiot, dla którego jest składana informacja o cenach transferowych, zawierał przynajmniej jedną transakcję kontrolowaną niekorzystającą ze zwolnienia z obowiązku sporządzenia lokalnej dokumentacji cen transferowych na podstawie art. 11n pkt 1 ustawy (zgodnie z art. 11t ust. 1 pkt 1 ustawy) - ZK01

D.2. WSKAŹNIKI - Inny podmiot

Marża operacyjna %	Marża zysku brutto %
Rentowność aktywów %	Rentowność kapitału własnego %

D.2. WSKAŹNIKI - Bank

Marża odsetkowa netto %	Koszty/dochody %
Rentowność aktywów %	Rentowność kapitału własnego %

D.2. WSKAŹNIKI - Zakład ubezpieczeń lub zakład reasekuracji

Rentowność działalności technicznej %	Rentowność sprzedaży %
Rentowność aktywów %	Rentowność kapitału własnego %

MIEJSCE I CEL SKŁADANIA

Miejsce składania (złożenia) informacji - Szef KAS	- Szef Krajowej Administracji Skarbowej
Cel złożenia formularza	1. złożenie 2. korekta

DANE TRANSAKCJI

I. Kategorie transakcji kontrolowanych (bez 1201-1204, 2201-2204, 1401, 2401)

Kategoria transakcji kontrolowanej (bez 1201-1204, 2201-2204, 1401, 2401, 3001-3013 i 3101)

Kategoria transakcji kontrolowanej (3001-3013)

Wynagrodzenie za restrukturyzację

Kategoria transakcji kontrolowanej 3101 ,	Rodzaj transakcji ,
Udział ,	Procentowy udział %
Wartość wkładu tys. ( )	Wartość wkładów ogółem tys. ( )

Wartość transakcji

tys. (

)

Przedmiot transakcji kontrolowanej

Korekta cen transferowych

Wartość korekty cen transferowych

tys. (

)

Brak korekty cen transferowych

Transakcja zwolniona na podst. art. 11 n pkt 1 ustawy? ZW01 - tak

Kraj - POLSKA

Transakcja jest zwolniona na podst. art. 11 n pkt 1 ustawy? ZW02 - nie

Kraj

Kompensata

Metoda weryfikacji ceny (MW01)

Sposób weryfikacji rynkowego poziomu ceny

Korekty porównywalności wyników

Sposób ujęcia ceny - CK01 cena wyrażona kwotowo

Cena min

(

)

Cena max

(

)

Rodzaj jednostki miary

Rodzaj przedziału

Cena porównywalna min

(

)

Cena porównywalna max

(

)

Rodzaj przedziału

Wysokość ceny porównywalnej

(

)

Sposób ujęcia ceny - CK02 cena wyrażona procentowo

Procentmin

Procentmax

Rodzaj jednostki miary

Rodzaj przedziału

Cena porównywalna min

Cena porównywalna max

Rodzaj przedziału

Wysokość ceny porównywalnej

Metoda weryfikacji ceny (MW04)

Zakładany zysk podmiotu

Strata

1 - tak

Zakładany zysk podmiotu

Zrealizowany zysk podmiotu

Strata: 2 - nie

2 - nie

Rodzaj metody podziału zysku

PZ01 (Podział zysku (straty) za pomocą analizy rezydualnej, w przypadku gdy uprawniony do otrzymania zysku rutynowego jest podmiot, dla którego jest składana informacja o cenach transferowych) PZ02 (Podział zysku (straty) za pomocą analizy rezydualnej, w przypadku gdy uprawniony do otrzymania zysku rutynowego jest kontrahent (kontrahenci) podmiotu, dla którego jest składana informacja o cenach transferowych) PZ03 (Podział zysku (straty) za pomocą analizy rezydualnej, w przypadku gdy uprawniony do otrzymania zysku rutynowego jest zarówno podmiot, dla którego jest składana informacja o cenach transferowych, jak i jego kontrahent (kontrahenci)) PZ04 (Podział zysku (straty) za pomocą analizy udziału)

Metoda weryfikacji ceny (MW02, MW03, MW05) ,	Wskaźnik finansowy ,
Korekty porównywalności wyników ,	Wynik na transakcji %

Rodzaj przedziału

Dolna granica przedziału

Górna granica przedziału

Rodzaj przedziału

Wysokość wskaźnika finansowego

Rodzaj porównania (PR01 i PR03)

Rodzaj porównania (PR02)

Strona badana

Kryterium geograficzne

Metoda weryfikacji ceny (MW06)

Technika wyceny (TW01, TW02)

Okres prognozy

Okres prognozy - inny (TB07)

Doprecyzowanie innego terminu stopy bazowej

Wartość współczynnika dyskontowego

Technika wyceny (TW07)

Analiza zgodności - źródła danych

Technika wyceny (TW03-TW06)

II. Kategorie transakcji kontrolowanych 1101, 2101

Kategoria transakcji kontrolowanej

Wartość transakcji

tys. (

)

Przedmiot transakcji kontrolowanej

Transakcja zwolniona na podst. art. 11n pkt 1 ustawy? ZW01 - tak

Kraj - POLSKA

Transakcja jest zwolniona na podst. art. 11n pkt 1 ustawy? ZW02 - nie	Kraj ,
Metoda weryfikacji ceny (MW03 oraz MW05) ,	Transakcja spełnia warunki do zastosowania mechanizmu tzw. bezpiecznej przystani dla transakcji o niskiej wartości dodanej (art. 11f ustawy)

III. Kategorie transakcji kontrolowanych 1201 - 1204 lub 2201 - 2204

Kategoria transakcji kontrolowanej

Wartość transakcji

tys. (

)

Przedmiot transakcji kontrolowanej

Kwota kapitału

tys. (

)

Wartość zadłużenia

tys. (

)

Kwota odsetek (memoriałowo)

tys. (

)

Kwota odsetek (kasowo)

tys. (

)

Korekta cen transferowych

Wartość korekty cen transferowych

tys. (

)

Brak korekty cen transferowych

Transakcja zwolniona na podst. art. 11 n pkt 1 ustawy? ZW01 - tak

Kraj - POLSKA

Transakcja jest zwolniona na podst. art. 11 n pkt 1 ustawy? ZW02 - nie	Kraj ,
Kompensata ,	Źródło danych do analizy cen transferowych ,
Korekty porównywalności wyników ,	Metoda weryfikacji ceny (MW01 - MW06) ,

Rodzaj przedziału

Dolna granica przedziału

Górna granica przedziału

Rodzaj przedziału

Oprocentowanie porównywalne

Sposób kalkulacji oprocentowania (OP01)

Kod i nazwa stopy bazowej

Termin stopy bazowej

Termin stopy bazowej - inny TB07

Doprecyzowanie innego terminu stopy bazowej

Marża

Sposób kalkulacji oprocentowania (OP02)

Poziom oprocentowania

Sposób kalkulacji oprocentowania (OP03)

Poziom oprocentowania - min

Poziom oprocentowania - max

Sposób kalkulacji oprocentowania (OP04 i OP05)

IV. Kategorie transakcji kontrolowanych 1201, 2201

Kategoria transakcji kontrolowanej

Przedmiot transakcji kontrolowanej

Wartość transakcji

tys. (

)

Kwota kapitału

tys. (

)

Wartość zadłużenia

tys. (

)

Kwota odsetek (memoriałowo)

tys. (

)

Kwota odsetek (kasowo)

tys. (

)

Transakcja zwolniona na podst. art. 11 n pkt 1 ustawy? ZW01 - tak

Kraj - POLSKA

DANE SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE TRANSAKCJI KONTRAHENTÓW

Identyfikator podatkowy kontrahenta - NIP

Identyfikator podatkowy kontrahenta - numer PESEL

Numer identyfikacyjny kontrahenta zagranicznego

Rodzaj numeru identyfikacyjnego

1. numer identyfikacyjny TIN 2. numer ubezpieczeniowy 3. paszport 4. urzędowy dokument stwierdzający tożsamość 8. inny rodzaj identyfikacji podatkowej 9. inny dokument potwierdzający tożsamość ,

Kod kraju wydania numeru identyfikacyjnego

Nazwa kontrahenta

Wartość transakcji na kontrahenta

tys. (

) ,

Transakcja jest zwolniona na podst. art. 11 n pkt 1 ustawy? ZW02 - nie

Metoda weryfikacji ceny (MW01 - MW06)

Transakcja spełnia warunki do zastosowania mechanizmu tzw. bezpiecznej przystani dla pożyczek, kredytów lub emisji obligacji (art. 11g ustawy)

DANE SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE TRANSAKCJI KONTRAHENTÓW

Kraj

Identyfikator podatkowy kontrahenta - NIP

Identyfikator podatkowy kontrahenta - numer PESEL

Numer identyfikacyjny kontrahenta zagranicznego

Rodzaj numeru identyfikacyjnego

Kod kraju wydania numeru identyfikacyjnego

Nazwa kontrahenta

Wartość transakcji na kontrahenta

tys. (

) ,

V. Kategorie transakcji kontrolowanych 1401, 2401

Kategoria transakcji kontrolowanej ,	Wartość transakcji tys. ( )
Przedmiot transakcji kontrolowanej	Rodzaj wartości niematerialnych ,

Korekta cen transferowych

Wartość korekty cen transferowych

tys. (

)

Brak korekty cen transferowych

Transakcja zwolniona na podst. art. 11n pkt 1 ustawy? ZW01 - tak

Kraj - POLSKA

Transakcja jest zwolniona na podst. art. 11n pkt 1 ustawy? ZW02 - nie	Kraj ,
Kompensata ,	Rodzaj analizy ,

Sposób wyrażenia ceny

Korekty porównywalności wyników

Metoda weryfikacji ceny (MW01 - MW06)

Sposób kalkulacji opłaty dla SK01, SK02, SK03

Poziom opłaty (w procentach)

Rodzaj przedziału

Wysokość opłaty porównywalnej

Rodzaj przedziału

Dolna granica przedziału

Górna granica przedziału

Sposób kalkulacji opłaty dla SK04, SK05, SK06

Poziom opłaty (kwotowo)

(

)

Rodzaj przedziału

Wysokość opłaty porównywalnej

(

)

Rodzaj przedziału

Dolna granica przedziału

(

)

Górna granica przedziału

(

)

DODATKOWE DANE PODMIOTU, DLA KTÓREGO JEST SKŁADANA INFORMACJA

D.1. Podmiot, dla którego jest składana informacja o cenach transferowych, zawierał wyłącznie transakcje kontrolowane zwolnione z obowiązku sporządzenia lokalnej dokumentacji cen transferowych na podstawie art. 11n pkt 1 ustawy (zgodnie z art. 11t ust. 1 pkt 2 ustawy) - ZK02

DANE TRANSAKCJI

I. Kategoria transakcji kontrolowanej (bez 1201-1204, 2201-2204, 1401, 2401, 3001-3013 i 3101)

Kategoria transakcji kontrolowanej

Wynagrodzenie za restrukturyzację

Kategoria transakcji kontrolowanej 3101 ,	Rodzaj transakcji ,
Udział ,	Procentowy udział %
Wartość wkładu tys. ( )	Wartość wkładów ogółem tys. ( )

Korekta cen transferowych

Wartość korekty cen transferowych

tys. (

)

Brak korekty cen transferowych

Wartość transakcji

tys. (

)

Przedmiot transakcji kontrolowanej

Kraj - POLSKA

II. Kategorie transakcji kontrolowanych 1101, 2101

Kategoria transakcji kontrolowanej ,	Wartość transakcji tys. ( )
Przedmiot transakcji kontrolowanej	Kraj - POLSKA

III. Kategorie transakcji kontrolowanych 1201 - 1204 lub 2201 - 2204

Kategoria transakcji kontrolowanej ,	Wartość transakcji tys. ( )
Przedmiot transakcji kontrolowanej	Kraj - POLSKA
Kwota kapitału tys. ( )	Wartość zadłużenia tys. ( )
Kwota odsetek (memoriałowo) tys. ( )	Kwota odsetek (kasowo) tys. ( )

Korekta cen transferowych

Wartość korekty cen transferowych

tys. (

)

Brak korekty cen transferowych

IV. Kategorie transakcji kontrolowanych 1201, 2201; transakcje finansowe oznaczone kodami 1201 lub 2201 korzystające z uproszczenia safe harbour

Kategoria transakcji kontrolowanej

Wartość transakcji

tys. (

)

Przedmiot transakcji kontrolowanej

Kraj - POLSKA

Kwota kapitału tys. ( )	Wartość zadłużenia tys. ( )
Kwota odsetek (memoriałowo) tys. ( )	Kwota odsetek (kasowo) tys. ( )

DANE SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE TRANSAKCJI KONTRAHENTÓW

Identyfikator podatkowy kontrahenta - NIP

Identyfikator podatkowy kontrahenta - numer PESEL

Numer identyfikacyjny kontrahenta zagranicznego

Rodzaj numeru identyfikacyjnego

Kod kraju wydania numeru identyfikacyjnego

Nazwa kontrahenta

Wartość transakcji na kontrahenta

tys. (

) ,

V. Kategorie transakcji kontrolowanych 1401, 2401

Kategoria transakcji kontrolowanej

Wartość transakcji

tys. (

)

Przedmiot transakcji kontrolowanej

Kraj - POLSKA

Rodzaj wartości niematerialnych

Korekta cen transferowych

Wartość korekty cen transferowych

tys. (

)

Brak korekty cen transferowych

DODATKOWE INFORMACJE

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)