Nagłówek deklaracji
Symbol wzoru formularza
Podstawowy zestaw danych identyfikacyjnych o osobie niefizycznej
Identyfikator podatkowy NIP
Pełna nazwa
Skrócony zestaw danych o osobie fizycznej lub niefizycznej z identyfikatorem NIP
DEKLARACJA ROCZNA O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM
Nagłówek deklaracji
Wykaz należnego zryczałtowanego podatku dochodowego pobranego za poszczególne miesiące roku podatkowego, informacje dodatkowe
Rodzaj korekty. Wartość: 1 - korekta deklaracji, o której mowa w art. 81 Ordynacji podatkowej, 2 - korekta deklaracji składana w toku postępowania podatkowego w sprawie unikania opodatkowania, o której mowa w art. 81b § 1a Ordynacji podatkowej
1. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Należności osób zagranicznych, wymienione w art. 29 ustawy
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
2. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Wygrane w konkursach, grach i zakładach wzajemnych oraz nagrody związane ze sprzedażą premiową (art. 30 ust. 1 pkt 2 ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
3. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Świadczenia otrzymane przez emerytów lub rencistów będących byłymi pracownikami (art. 30 ust. 1 pkt 4 ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
4. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Świadczenia pieniężne otrzymane przez funkcjonariuszy służb mundurowych oraz żołnierzy, wymienione w art. 30 ust. 1 pkt 4a ustawy
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
5. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Świadczenia otrzymane od banków, SKOK-ów lub instytucji finansowych, w związku z promocjami (art. 30 ust. 1 pkt 4b ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
6. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Należności z tytułu, o którym mowa w art. 13 pkt 2 i 5-9 ustawy z umów zawartych z osobą niebędącą pracownikiem płatnika (art. 30 ust. 1 pkt 5a ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
7. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Gromadzenie oszczędności na więcej niż jednym indywidualnym koncie emerytalnym (art. 30 ust. 1 pkt 7a ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
8. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Jednorazowe odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia, wypłacone żołnierzom zwalnianym z zawodowej służby wojskowej (art. 30 ust. 1 pkt 13 ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
9. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Kwoty wypłat z indywidualnego konta zabezpieczenia emerytalnego (art. 30 ust. 1 pkt 14 ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
10. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Odszkodowania przyznane na podstawie przepisów o zakazie konkurencji (art. 30 ust. 1 pkt 15 ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
11. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Odprawy lub odszkodowania z tytułu skrócenia okresu wypowiedzenia umowy o pracę lub umowy o świadczenie usług zarządzania (art. 30 ust. 1 pkt 16 ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
12. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Odsetki od pożyczek (z wyjątkiem gdy udzielanie pożyczek jest przedmiotem działalności gospodarczej), (art. 30a ust. 1 pkt. 1 ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
13. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Odsetki i dyskonto od papierów wartościowych (art. 30a ust. 1 pkt 2 ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
14. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Odsetki lub inne przychody od środków pieniężnych zgromadzonych na rachunku podatnika lub w innych formach oszczędzania, przechowywania lub inwestowania (art. 30a ust. 1 pkt 3 ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
15. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Dywidendy i inne przychody z tytułu udziału w zyskach osób prawnych (art. 30a ust. 1 pkt 4 ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
16. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Dochód z tytułu udziału w funduszach kapitałowych (art. 30a ust. 1 pkt 5 ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
17. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Dochód z tytułu umów ubezpieczenia, o którym mowa w art. 24 ust. 15a (art. 30a ust. 1 pkt 5a ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
18. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Kwoty wypłacane po śmierci członka otwartego funduszu emerytalnego (art. 30a ust. 1 pkt 6 ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
19. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Dochód członka pracowniczego funduszu emerytalnego z tytułu przeniesienia akcji (art. 30a ust. 1 pkt 7 ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
20. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Przychody z tytułu zbycia prawa poboru akcji (art. 30a ust. 1 pkt 8 ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-cIII
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
21. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Kwoty jednorazowo wypłacane przez otwarty fundusz emerytalny, w związku ze śmiercią współmałżonka (art. 30a ust. 1 pkt 9 ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
22. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Kwoty jednorazowo wypłacane przez ZUS, w związku ze śmiercią współmałżonka (art. 30a ust. 1 pkt 9a ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
23. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Dochód oszczędzającego na indywidualnym koncie emerytalnym z tytułu zwrotu lub częściowego zwrotu zgromadzonych środków (art. 30a ust. 1 pkt 10 ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
24. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Dochód uczestnika pracowniczego programu emerytalnego z tytułu zwrotu zgromadzonych środków (art. 30a ust. 1 pkt 11 ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
25. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Dochód uczestnika pracowniczego planu kapitałowego uzyskany w związku z wypłatą dokonaną na podstawie art. 98 ustawy o pracowniczych planach kapitałowych (art. 30a ust. 1 pkt 11a ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
26. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Dochód uczestnika pracowniczego planu kapitałowego z tytułu wypłaty środków, o których mowa w art. 99 ust. 1 pkt 2 ustawy o pracowniczych planach kapitałowych (art. 30a ust. 1 pkt 11b ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
27. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Dochód małżonka lub byłego małżonka uczestnika pracowniczego planu kapitałowego z tytułu zwrotu środków (art. 30a ust.1 pkt 11c ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
28. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Dochód uczestnika pracowniczego planu kapitałowego z tytułu zwrotu środków (art. 30a ust.1 pkt 11d ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
29. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Dochód małżonka lub byłego małżonka z tytułu wypłaty 75% środków, które zostały mu przekazane w formie wypłaty transferowej (art. 30a ust. 1 pkt 11e ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
30. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Dochód uczestnika pracowniczego planu kapitałowego z tytułu wypłaty 75% środków zgromadzonych na rachunku w pracowniczym planie kapitałowym, które zostały mu przekazane w formie wypłaty transferowej (art. 30a ust. 1 pkt 11f ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
31. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Kwoty wypłaty gwarantowanej (art. 30a ust. 1 pkt 12 ustawy)
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
32. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Inne należności niewymienione w wierszach 1-31
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
33. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Suma pobranego zryczałtowanego podatku do przekazania do urzędu skarbowego za poszczególne miesiące z wierszy 1-32
Kwota podatku za m-c I
Kwota podatku za m-c II
Kwota podatku za m-c III
Kwota podatku za m-c IV
Kwota podatku za m-c V
Kwota podatku za m-c VI
Kwota podatku za m-c VII
Kwota podatku za m-c VIII
Kwota podatku za m-c IX
Kwota podatku za m-c X
Kwota podatku za m-c XI
Kwota podatku za m-c XII
34. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Wynagrodzenie płatnika za poszczególne miesiące - zgodnie z art. 28 Ordynacji podatkowej
Kwota wynagrodzenia za m-c I
Kwota wynagrodzenia za m-c II
Kwota wynagrodzenia za m-c III
Kwota wynagrodzenia za m-c IV
Kwota wynagrodzenia za m-c V
Kwota wynagrodzenia za m-c VI
Kwota wynagrodzenia za m-c VII
Kwota wynagrodzenia za m-c VIII
Kwota wynagrodzenia za m-c IX
Kwota wynagrodzenia za m-c X
Kwota wynagrodzenia za m-c XI
Kwota wynagrodzenia za m-c XII
35. Rodzaj przychodu i obliczenie podatku - Podatek do wpłaty za poszczególne miesiące
Kwota do wpłaty za m-c I
Kwota do wpłaty za m-c II
Kwota do wpłaty za m-c III
Kwota do wpłaty za m-c IV
Kwota do wpłaty za m-c V
Kwota do wpłaty za m-c VI
Kwota do wpłaty za m-c VII
Kwota do wpłaty za m-c VIII
Kwota do wpłaty za m-c IX
Kwota do wpłaty za m-c X
Kwota do wpłaty za m-c XI
Kwota do wpłaty za m-c XII
Informacje dodatkowe. Wypełnia płatnik, który poniósł negatywne konsekwencje ekonomiczne z powodu COVID-19 i zgodnie z obowiązującymi przepisami skorzystał z przesunięcia terminu przekazania zryczałtowanego podatku pobranego za poniższe miesiące
za marzec 2020 r.: 1 - tak
za kwiecień 2020 r.: 1 - tak
za maj 2020 r.: 1 - tak
Wartość 1 oznacza potwierdzenie zapoznania się z treścią i akceptację poniższych pouczeń:
W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwot z poz. od 418 do 429 lub wpłacenia ich w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z art. 3a § 1 pkt 1 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020 r. poz. 1427, z późn. zm.).
Za uchybienie obowiązkom płatnika grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym