Nagłówek deklaracji Symbol wzoru formularza Rodzaj identyfikatora zagranicznego numer identyfikacyjny TIN numer ubezpieczeniowy paszport urzędowy dokument stwierdzający tożsamość inny rodzaj identyfikacji podatkowej inny dokument potwierdzający tożsamość Pełny zestaw danych identyfikacyjnych o osobie niefizycznej Identyfikator podatkowy NIP Pełna nazwa organu rentowego Skrócona nazwa organu rentowego Kod pocztowy Dane określające adres - bez elementu Poczta w adresie polskim Kod kraju Województwo Powiat Gmina Nazwa ulicy Numer budynku Numer lokalu Nazwa miejscowości Kod pocztowy Kod kraju [Country code] Nazwa ulicy [Street] Numer budynku [Building number] Numer lokalu [Flat number] Nazwa miejscowości [Town/City] Kod pocztowy [Postal code] INFORMACJA O DOCHODACH UZYSKANYCH OD ORGANU RENTOWEGO Nagłówek deklaracji Informacje opisujące adres Dochody podatnika oraz zaliczki na podatek, informacja o dokonanych zwrotach (potrąceniach), przychodach zwolnionych od podatku oraz o składce na ubezpieczenie zdrowotne Zastąpienie PIT-40A: 1 - tak Rodzaj obowiązku podatkowego podatnika: 1 - nieograniczony obowiązek podatkowy (rezydent) Zagraniczny numer identyfikacyjny podatnika Rodzaj numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego tożsamość) Kod kraju wydania numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego tożsamość) Rodzaj obowiązku podatkowego podatnika: 2 - ograniczony obowiązek podatkowy (nierezydent) Emerytury - renty oraz inne krajowe świadczenia, o których mowa w art. 34 ust. 7 ustawy Przychód (Dochód) Zaliczka na podatek pobrana i odprowadzona przez płatnika Zasiłki pieniężne z ubezpieczenia społecznego Przychód (Dochód) Zaliczka na podatek pobrana i odprowadzona przez płatnika Kwota dokonanego w roku podatkowym zwrotu (potrącenia), o którym mowa w art. 34 ust. 10-10b ustawy, nieuwzględniona przy poborze zaliczek przez organ rentowy - odliczenie od dochodu Kwota składki na ubezpieczenie zdrowotne, o której mowa w art. 27b ustawy, tj. do wysokości 7,75% podstawy jej wymiaru - odliczenie od podatku Zwrot uprzednio zapłaconej i odliczonej składki na ubezpieczenie zdrowotne, otrzymany bezpośrednio od organu rentowego - doliczenie do podatku Przychód zwolniony od podatku na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 2, 75 i 100 ustawy, np. renty przyznane na podstawie odrębnych przepisów o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty wypłacane osobom represjonowanym i członkom ich rodzin Wartość 1 oznacza potwierdzenie zapoznania się z treścią i akceptację poniższego pouczenia: Za uchybienie obowiązkom płatnika grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.