DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA TERENIE GMINY RADOMSKO ŹRÓDŁO PODSTAWA PRAWNA SKŁADAJĄCY TERMIN SKŁADANIA MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji pierwsza deklaracja Data (rok-miesiąc-dzień) zmiana danych deklaracji Data (rok-miesiąc-dzień) Przyczyna zmiany korekta deklaracji Data (rok-miesiąc-dzień) Przyczyna korekty B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Składający deklarację Właściciel Współwłaściciel Inny podmiot władający nieruchomością Jednostka organizacyjna i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu Użytkownik wieczysty Rodzaj składającego deklarację Osoba fizyczna   PESEL C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE D. ADRES ZAMIESZKANIA E. NUMER TELEFONU / ADRES POCZTY ELEKTRONICZNE] WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI Osoba prawna   Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej   F. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI   OŚWIADCZAM, ŻE Gromadzę odpady w sposób selektywny Oświadczam, że na terenie nieruchomości, na której powstają odpady wskazanej w części C zamieszkuje osób Wyliczenie miesięcznej opłaty: liczba mieszkańców   stawka opłaty   wysokość opłaty G. OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. Data H. ADNOTACJE ORGANU Data przyjęcia Dane przyjmującego POUCZENIE 1) 2) 3) 4) Nazwa pełna C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE D. SIEDZIBA SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ E. NUMER TELEFONU / ADRES POCZTY ELEKTRONICZNE] WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI (złotych)