DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA TERENIE GMINY RADOMSKO
ŹRÓDŁO
PODSTAWA PRAWNA
SKŁADAJĄCY
TERMIN SKŁADANIA
MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące
obowiązek złożenia
deklaracji
pierwsza
deklaracja
Data
(rok-miesiąc-dzień)
zmiana
danych
deklaracji
Data
(rok-miesiąc-dzień)
Przyczyna
zmiany
korekta
deklaracji
Data
(rok-miesiąc-dzień)
Przyczyna
korekty
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Składający deklarację
Właściciel
Współwłaściciel
Inny podmiot
władający
nieruchomością
Jednostka
organizacyjna
i osoba
posiadająca
nieruchomość
w zarządzie
lub
użytkowaniu
Użytkownik
wieczysty
Rodzaj składającego
deklarację
Osoba
fizyczna
PESEL
C.
ADRES
NIERUCHOMOŚCI,
NA
KTÓREJ
POWSTAJĄ
ODPADY
KOMUNALNE
D.
ADRES
ZAMIESZKANIA
E.
NUMER
TELEFONU
/
ADRES
POCZTY
ELEKTRONICZNE]
WŁAŚCICIELA
NIERUCHOMOŚCI
Osoba prawna
Jednostka
organizacyjna
nie
posiadająca
osobowości
prawnej
F. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA
GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
OŚWIADCZAM, ŻE
Gromadzę odpady
w sposób
selektywny
Oświadczam, że na terenie
nieruchomości, na której
powstają odpady wskazanej
w części C zamieszkuje
osób
Wyliczenie miesięcznej
opłaty:
liczba
mieszkańców
stawka opłaty
wysokość opłaty
G. OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄCEGO / OSOBY
REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Oświadczam, że podane przeze
mnie dane są zgodne ze
stanem faktycznym.
Data
H. ADNOTACJE ORGANU
Data przyjęcia
Dane przyjmującego
POUCZENIE
1)
2)
3)
4)
Nazwa pełna
C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
D. SIEDZIBA SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
E. NUMER TELEFONU / ADRES POCZTY ELEKTRONICZNE] WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI
(złotych)