Nagłówek deklaracji Ograniczenie dla daty Rodzaj Identyfikatora Zagranicznego numer identyfikacyjny TIN numer ubezpieczeniowy paszport urzędowy dokument stwierdzający tożsamość inny rodzaj identyfikacji podatkowej inny dokument potwierdzający tożsamość Symbol wzoru formularza Zestaw danych identyfikacyjnych dla osoby fizycznej zagranicznej bez identyfikatora NIP Imię pierwsze [First name] Nazwisko [Family name] Data urodzenia [Date of Birth] Miejsce urodzenia [Place of Birth] Imię ojca [Father’s name] Imię matki [Mother’s name] Podstawowy zestaw danych identyfikacyjnych o osobie niefizycznej Identyfikator podatkowy NIP Pełna nazwa Skrócony zestaw danych o osobie fizycznej lub niefizycznej z identyfikatorem NIP Uzupełnienie słownika kodów krajów o brakujące kody wg ISO 3166 WYSPA SINT MAARTEN (CZĘŚĆ HOLENDERSKA WYSPY) BONAIRE, SINT EUSTATIUS I SABA SUDAN POŁUDNIOWY CURAÇAO D.1 - Symbol 8 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od dochodów z żeglugi morskiej, żeglugi śródlądowej i transportu lotniczego [Amount of income exempted from taxation of Income from shipping, inland waterways and air transport] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od dochodów z żeglugi morskiej, żeglugi śródlądowej i transportu lotniczego [Amount of taxable income of income from shipping, inland waterways and transport] Stawka podatku od dochodów z żeglugi morskiej, żeglugi śródlądowej i transportu lotniczego [Rate of tax of income from shipping, inland waterways and transport] Kwota pobranego podatku od dochodów z żeglugi morskiej, żeglugi śródlądowej i transportu lotniczego [Amount of tax withheld of income from shipping, inland waterways and transport] D.2 - Symbol 10 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od dywidend [Amount of income exempted from taxation of Dividends] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od dywidend [Amount of taxable income of Dividends] Stawka podatku od dywidend [Rate of tax of Dividends] Kwota pobranego podatku od dywidend [Amount of tax withheld of Dividends] D.3 - Symbol 11 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od odsetek [Amount of income exempted from taxation of Interest] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od odsetek [Amount of taxable income of Interest] Stawka podatku od odsetek [Rate of tax of Interest] Kwota pobranego podatku od odsetek [Amount of tax withheld of Interest] D.4 - Symbol 12 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od należności licencyjnych [Amount of income exempted from taxation of Royalties] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od należności licencyjnych [Amount of taxable income of Royalties] Stawka podatku od należności licencyjnych [Rate of tax of Royalties] Kwota pobranego podatku od należności licencyjnych [Amount of tax withheld of Royalties] D.5 - Symbol 14 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od dochodu z wykonywania wolnych zawodów [Amount of income exempted from taxation of Independent Personal Services] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od dochodu z wykonywania wolnych zawodów [Amount of taxable income of Independent Personal Services] Stawka podatku od dochodu z wykonywania wolnych zawodów [Rate of tax of Independent Personal Services] Kwota pobranego podatku od dochodu z wykonywania wolnych zawodów [Amount of tax withheld of Independent Personal Services] D.6 - Symbol 16 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od wynagrodzenia dyrektorów [Amount of income exempted from taxation of Directors’ Fees] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od wynagrodzenia dyrektorów [Amount of taxable income of Directors’ Fees] Stawka podatku od wynagrodzenia dyrektorów [Rate of tax of Directors’ Fees] Kwota pobranego podatku od wynagrodzenia dyrektorów [Amount of tax withheld of Directors’ Fees] D.7 - Symbol 17 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od dochodu z działalności artystycznej lub sportowej [Amount of income exempted from taxation of Artists and Sportsmen] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od dochodu z działalności artystycznej lub sportowej [Amount of taxable income of Artists and Sportsmen] Stawka podatku od dochodu z działalności artystycznej lub sportowej [Rate of tax of Artists and Sportsmen] Kwota pobranego podatku od dochodu z działalności artystycznej lub sportowej [Amount of tax withheld of Artists and Sportsmen] D.8 - Symbol 18 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od dochodu z emerytury lub renty i innych podobnych świadczeń [Amount of income exempted from taxation of Pension and other similar payments] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od dochodu z emerytury lub renty i innych podobnych świadczeń [Amount of taxable income of Pension and other similar payments] Stawka podatku od dochodu z emerytury lub renty i innych podobnych świadczeń [Rate of tax of Pension and other similar payments] Kwota pobranego podatku od dochodu z emerytury lub renty i innych podobnych świadczeń [Amount of tax withheld of Pension and other similar payments] D.9 - Symbol 21 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od innych dochodów [Amount of income exempted from taxation of Other Income] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od innych dochodów [Amount of taxable income of Other Income] Stawka podatku od innych dochodów [Rate of tax of Other Income] Kwota pobranego podatku od innych dochodów [Amount of tax withheld of Other Income] D.10 - Symbol 99 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od przychodu określonego zgodnie z art. 29-30a ustawy [Amount of income exempted from taxation of Income determined pursuant to Art. 29-30a of the Act] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od przychodu określonego zgodnie z art. 29-30a ustawy [Amount of taxable income of Income determined pursuant to Art. 29-30a of the Act] Stawka podatku od przychodu określonego zgodnie z art. 29-30a ustawy [Rate of tax of Income determined pursuant to Art. 29-30a of the Act] Kwota pobranego podatku od przychodu określonego zgodnie z art. 29-30a ustawy [Amount of tax withheld of Income determined pursuant to Art. 29-30a of the Act] Data złożenia wniosku przez podatnika [Date of submitting the request by the taxpayer] Data przekazania lub przesłania informacji podatnikowi [Date of conveying or sending information to taxpayer] INFORMACJA O WYSOKOŚCI PRZYCHODU (DOCHODU) UZYSKANEGO PRZEZ OSOBY FIZYCZNE NIEMAJĄCE W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ MIEJSCA ZAMIESZKANIA [INFORMATION ON REVENUE (INCOME) DERIVED BY NONRESIDENT NATURAL PERSONS] Nagłówek deklaracji Numer identyfikacyjny podatnika [Taxpayer identification number] Rodzaj numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego tożsamość) [Type of the identification number (identity document)] Kod kraju wydania numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego tożsamość) [Country code of issue of the identification number (identity document)] Rodzaje przychodów (dochodów) i wysokość pobranego zryczałtowanego podatku [Type of revenue (income) and amount of tax withheld] Wartość 1 oznacza potwierdzenie zapoznania się z treścią i akceptację poniższego pouczenia: Za uchybienie obowiązkom płatnika/podmiotu grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym. [The infringement of tax remitter/entity duties shall be subject to the sanctions provided for the Fiscal Penal Code].