Nagłówek deklaracji Ograniczenie dla daty Symbol wzoru formularza Rodzaj podatnika art. 3 ust. 1 ustawy art. 3 ust. 2 ustawy art. 20 ustawy zmieniającej art. 21 ust. 1 ustawy zmieniającej Rodzaj podatnika będącego emitentem obligacji, o którym mowa w: 1 - art. 3 ust. 1 ustawy, 2 - art. 3 ust. 2 ustawy, 3 - art. 20 ustawy zmieniającej, 4 - art. 21 ust. 1 ustawy zmieniającej Ustalenie podstawy opodatkowania Seria obligacji Wartość nominalna emisji obligacji / wysokość pożyczki Wysokość oprocentowania odsetek (dyskonta) Termin wykupu obligacji / spłaty pożyczki Przychód odpowiadający łącznej kwocie wypłat z tytułu odsetek oraz dyskonta, dokonanych od dnia 1 stycznia 2014 r. do dnia 30 czerwca 2019 r. Kwota wypłat będących przedmiotem decyzji ostatecznej organu podatkowego, postępowania podatkowego, kontroli podatkowej lub kontroli celno-skarbowej, w okresie od dnia 1 stycznia 2014 r. do dnia 31 grudnia 2018 r. Nazwa organu podatkowego, numer i data wydania decyzji, o której mowa w poz. 15 Nazwa organu podatkowego, numer i data postanowienia o wszczęciu postępowania podatkowego, upoważnienia do przeprowadzenia kontroli podatkowej albo upoważnienia do przeprowadzenia kontroli celno-skarbowej, o których mowa w poz. 15 Przychód z poz. 14 pomniejszony o kwotę wypłat z poz. 15 Podstawa obliczenia podatku od przychodu z poz. 18 Przychód odpowiadający łącznej kwocie wypłat z tytułu odsetek oraz dyskonta, które mają zostać dokonane od dnia 1 lipca 2019 r. do dnia wykupu obligacji lub spłaty pożyczki Przychód z poz. 19 odpowiadający kwocie wypłat z tytułu odsetek oraz dyskonta, dokonanych w roku podatkowym, za który jest składana deklaracja Podstawa obliczenia podatku od przychodu z poz. 20 Obliczenie należnego podatku Stawka zryczałtowanego podatku (art. 19 ust. 5 ustawy zmieniającej) - 3 % Podatek należny Telefon kontaktowy Podstawowy zestaw danych identyfikacyjnych o osobie niefizycznej Identyfikator podatkowy NIP Pełna nazwa Podstawowy zestaw danych o osobie niefizycznej Wartość procentowa z dokładnością do 2 miejsc po przecinku DEKLARACJA O WYSOKOŚCI ZRYCZAŁTOWANEGO PODATKU DOCHODOWEGO OD OSÓB PRAWNYCH OD WYPŁAT ODSETEK I DYSKONTA ZREALIZOWANYCH W RAMACH EMISJI DANEJ SERII OBLIGACJI Nagłówek deklaracji Dane identyfikacyjne podatnika Ustalenie podstawy opodatkowania, obliczenie należnego podatku Wartość 1 oznacza potwierdzenie zapoznania się z treścią i akceptację poniższych pouczeń: W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach należności z poz. 24 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i przez to narażenie podatku na uszczuplenie grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.