Typ znakowy ograniczony do 2000 znaków Nagłówek wniosku Naczelnik urzędu skarbowego, do którego jest adresowany wniosek Symbol wzoru formularza Typ pliku Nazwa pliku (bez ścieżki) Opis pliku Ograniczenie dla dat definiujących okres, którego dotyczy wniosek Rodzaj Identyfikatora Zagranicznego numer identyfikacyjny TIN inny rodzaj identyfikacji podatkowej Typ dedykowany dla numeru UPO Uzupełnienie poprzednio złożonego wniosku: 1 - tak, 2 - nie Numer Urzędowego Potwierdzenia Odbioru (UPO) złożenia wniosku, którego dotyczy uzupełnienie. Należy wypełnić w przypadku wyboru w poz. 6 wartości 1 Identyfikator podatkowy: 1 - NIP Dane podatnika Identyfikator podatkowy NIP Zagraniczny numer identyfikacyjny podatnika Nazwa Rodzaj numeru identyfikacyjnego Kod kraju wydania numeru identyfikacyjnego Kod kraju Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Informacje o wypłatach Informacja o wypłatach Tytuł wypłaty Data otrzymania wypłaty Kwota wypłaty Wnioskowana kwota zwrotu ogółem Okres, którego dotyczy wniosek Treść wniosku Uzupełnienie treści wniosku Inne informacje, w tym ułatwiające kontakt z wnioskodawcą Załączniki Informacja o załączonej kopii dokumentu Podstawowy zestaw danych identyfikacyjnych o osobie fizycznej z identyfikatorem NIP albo PESEL Identyfikator podatkowy NIP Identyfikator podatkowy numer PESEL Pierwsze imię Nazwisko Data urodzenia Podstawowy zestaw danych identyfikacyjnych o osobie fizycznej z identyfikatorem NIP Identyfikator podatkowy NIP Pierwsze imię Nazwisko Skrócony zestaw danych o osobie fizycznej lub niefizycznej z identyfikatorem NIP WNIOSEK PŁATNIKA O ZWROT PODATKU DOCHODOWEGO OD OSÓB PRAWNYCH Nagłówek wniosku Dane identyfikacyjne płatnika Dane podatnika, na rzecz którego dokonano wypłaty, informacja o wypłatach, wnioskowana kwota zwrotu, oświadczenie składającego wniosek, informacje o załączonych kopiach dokumentów Wartość 1 oznacza potwierdzenie zapoznania się z treścią i złożenia poniższego oświadczenia (1 - tak): Oświadczam, że fakty przedstawione we wniosku o zwrot podatku są zgodne z prawdą, oraz że dokumentacja załączona do wniosku zgodna jest z oryginałem.