ZBIORCZA INFORMACJA O DOCHODACH ORAZ O POBRANYCH ZALICZKACH NA PODATEK DOCHODOWY
INFORMACJA O PRZYCHODACH Z INNYCH ŹRÓDEŁ ORAZ O DOCHODACH I POBRANYCH ZALICZKACH NA PODATEK DOCHODOWY W ROKU
Podstawa prawna: Art. 35 ust. 10, art. 39 ust. 1, art. 42 ust. 2 pkt 1, art. 42a ust.1, art. 42e ust. 6 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1509, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”; art. 35a ust. 5 ustawy, w brzmieniu obowiązującym przed dniem 26 października 2007 r. 2)
Składający: Płatnicy podatku dochodowego od osób fizycznych, a także niebędący płatnikami: rolnicy, osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, osoby prawne i ich jednostki organizacyjne oraz jednostki organizacyjne niemające osobowości prawnej.
Terminy składania: Do końca stycznia roku następującego po roku podatkowym – dla informacji składanych urzędowi skarbowemu; do końca lutego roku następującego po roku podatkowym – dla informacji przesyłanych podatnikowi; w terminie 14 dni od złożenia pisemnego wniosku przez podatnika – w przypadku gdy w trakcie roku podatkowego ustał obowiązek poboru zaliczki przez płatników, o których mowa w art. 39 ust. 1 ustawy; do dnia zaprzestania działalności 3) – w przypadku gdy składający zaprzestali działalności przed końcem stycznia lub odpowiednio przed końcem lutego roku następującego po roku podatkowym.
Otrzymuje: Podatnik oraz urząd skarbowy według miejsca zamieszkania podatnika, a w przypadku podatników, o których mowa w art. 3 ust. 2a ustawy, urząd skarbowy w sprawach opodatkowania osób zagranicznych.
A. B.
C. D. E. F. G.

 INFORMACJA O KOSZTACH UZYSKANIA PRZYCHODU Z TYTUŁU STOSUNKU SŁUŻBOWEGO, STOSUNKU PRACY, SPÓŁDZIELCZEGO STOSUNKU PRACY ORAZ PRACY NAKŁADCZEJ

28. Koszty uzyskania przychodów, wykazane w poz. 30, zostały uwzględnione do wysokości przysługującej podatnikowi
1. z jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych) 2. z więcej niż jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych) 3. z jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych), podwyższone w związku z zamieszkiwaniem podatnika poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy 4. z więcej niż jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych), podwyższone w związku z zamieszkiwaniem podatnika poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy

 DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO

Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL składającego
7. Rodzaj składającego
2. osoba fizyczna
8. Nazwa pełna, REGON
9. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia 6)
   
Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL składającego
7. Rodzaj składającego
1. składający niebędący osobą fizyczną
8. Nazwa pełna, REGON
   
9. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia 6)

 DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA ()

10. Rodzaj obowiązku podatkowego podatnika
1. nieograniczony obowiązek podatkowy (rezydent) 2. ograniczony obowiązek podatkowy (nierezydent) 7)
11. Identyfikator podatkowy NIP / numer PESEL
12. Zagraniczny numer identyfikacyjny podatnika 8)
13. Rodzaj numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego tożsamość) 9)
1. numer identyfikacyjny TIN 2. numer ubezpieczeniowy 3. paszport 4. urzędowy dokument stwierdzający tożsamość 8. inny rodzaj identyfikacji podatkowej 9. inny dokument potwierdzający tożsamość
14. Kraj wydania numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego tożsamość) 9)
15. Nazwisko
16. Pierwsze Imię
17. Data urodzenia
18. Kraj
19. Województwo
20. Powiat
21. Gmina
22. Ulica
23. Numer domu
24. Numer lokalu
25. Miejscowość
26. Kod pocztowy
27. Poczta

 DOCHODY PODATNIKA, POBRANE ZALICZKI ORAZ POBRANE SKŁADKI 13)

Źródła przychodów Przychód 10) Koszty uzyskania przychodów 11) Dochód
(b - c) 		Dochód zwolniony od podatku 10) Zaliczka pobrana przez płatnika
a b c d e f
1. Należności ze stosunku: pracy, służbowego, spółdzielczego i z pracy nakładczej, a także zasiłki pieniężne z ubezpieczenia społecznego wypłacone przez zakład pracy, o którym mowa w art. 31 ustawy, oraz płatników, o których mowa w art. 42e ust. 1 ustawy
W poz. 34 należy wykazać przychody, do których zastosowano odliczenie kosztów uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 3 ustawy.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
2. Należności z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub innej spółdzielni zajmującej się produkcją rolną oraz zasiłki pieniężne z ubezpieczenia społecznego
36.
37.
38.
3. Emerytury - renty zagraniczne
39.
40.
41.
42.
4. Należności za pracę przypadające tymczasowo aresztowanym lub skazanym
43.
44.
45.
5. Świadczenia wypłacone z Funduszów: Pracy i Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych
46.
47.
48.
6. Działalność wykonywana osobiście, o której mowa w art. 13 pkt 2, 4, 6 (z wyjątkiem czynności wymienionych w wierszu 7) i 7-9 ustawy, w tym umowy zlecenia i o dzieło
49.
50.
51.
52.
7. Czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych lub obywatelskich (art. 13 pkt 5 i 6 ustawy)
Należy wpisać kwotę wynikającą z PIT-R.
53.
54.
55.
56.
8. Prawa autorskie i inne prawa, o których mowa w art. 18 ustawy
W poz. 60 należy wykazać przychody, do których zastosowano koszty uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 1-3 ustawy.
57.
58.
59.
60.
61.
9. Należności wynikające z umowy aktywizacyjnej
62.
63.
64.
65.
10. Inne źródła 12)
66.
67.
68.
69.
Składki na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w przepisach ustawy, podlegające odliczeniu od dochodu 13)
70.
   w tym zagraniczne, o których mowa w art. 26 ust. 1 pkt 2a ustawy
71.
Składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w przepisach ustawy, podlegające odliczeniu od podatku 13)
72.
w tym zagraniczne, o których mowa w art. 27b ust. 1 pkt 2 ustawy
73.

 INFORMACJA O WYSOKOŚCI PRZYCHODÓW, O KTÓRYCH MOWA W ART. 20 UST. 1 USTAWY

(część tę wypełniają składający niebędący płatnikami, o których mowa w art. 42a ustawy, w tym rolnicy)
Rodzaj przychodu Przychód
Wynagrodzenie z tytułu umowy o pomocy przy zbiorach
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
Razem
Suma kwot z poz.: 74, 76, 78 i 80.
81.

 INFORMACJA O PRZYCHODACH ZWOLNIONYCH OD PODATKU ORAZ O ZAŁĄCZNIKU

Przychody z tytułu stypendium, o którym mowa w art. 21 ust. 1 pkt 40b ustawy
Należy wykazać kwotę stypendium, do wysokości limitu zwolnienia.
82.
Przychody otrzymywane z zagranicy, o których mowa w art. 21 ust. 1 pkt 74 ustawy, między innymi renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego
83.
Przychody pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej, o których mowa w art. 21 ust. 1 pkt 46 ustawy
84.
85. Do niniejszej informacji dołączono informację PIT-R
1. tak 2. nie

1)W przypadku przedsiębiorstwa w spadku, należy podać identyfikator NIP zmarłego przedsiębiorcy.
2)Art. 35a ustawy został uchylony z dniem 26 października 2007 r. ustawą z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmianie ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz o zmianie niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1243). Uchylony przepis na mocy art. 7 ust. 7 powołanej ustawy ma zastosowanie do płatników do czasu obowiązywania umowy aktywizacyjnej zawartej przed dniem 26 października 2007 r.
3)W przypadku przedsiębiorstwa w spadku za dzień zaprzestania działalności uważa się dzień wygaśnięcia zarządu sukcesyjnego albo wygaśnięcia uprawnienia do powołania zarządcy sukcesyjnego.
4)Ilekroć w informacji jest mowa o urzędzie skarbowym, w tym urzędzie skarbowym, do którego adresowana jest informacja – oznacza to urząd skarbowy, przy pomocy którego właściwy dla podatnika naczelnik urzędu skarbowego wykonuje swoje zadania.
5)Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2018 r. poz. 800, z późn. zm.).
6)W przypadku przedsiębiorstwa w spadku, należy podać dane identyfikacyjne zmarłego przedsiębiorcy z dodaniem oznaczenia „w spadku”.
7)W przypadku zaznaczenia kwadratu nr 2, w poz. 18-27 należy podać kraj inny niż Rzeczpospolita Polska oraz adres zamieszkania za granicą; dodatkowo kod kraju wydania dokumentu powinien być zgodny z krajem adresu zamieszkania.
8)W poz. 12 należy podać numer służący identyfikacji dla celów podatkowych lub ubezpieczeń społecznych uzyskany w państwie, w którym podatnik ma miejsce zamieszkania. W przypadku braku takiego numeru w poz. 12 należy podać numer dokumentu stwierdzającego tożsamość podatnika, uzyskanego w tym państwie.
9)Poz. 13 i 14 należy wypełnić, jeżeli w poz. 12 podano zagraniczny numer identyfikacyjny podatnika.
10)W kwocie przychodów, w części E, nie uwzględnia się przychodów wolnych od podatku na podstawie przepisów ustawy oraz przychodów, od których na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa zaniechano poboru podatku; jednakże w kolumnie e należy wykazać dochody zwolnione od podatku na podstawie umów o unikaniu podwójnego opodatkowania lub innych umów międzynarodowych.
11)W kwocie kosztów uzyskania przychodów wykazuje się koszty faktycznie uwzględnione przez płatnika przy poborze zaliczek na podatek.
12)W wierszu 10 części E, wykazuje się m. in. kwotę stypendium, o którym mowa w art. 21 ust. 1 pkt 40b ustawy, w wysokości przekraczającej kwotę zwolnioną od podatku (wykazaną w poz. 82) oraz zaliczkę na podatek pobraną przez płatnika.
13)W poz. 70-73 nie wykazuje się składek, których podstawę wymiaru stanowi dochód (przychód) zwolniony od podatku na podstawie ustawy, oraz składek, których podstawę wymiaru stanowi dochód, od którego na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Ordynacja podatkowa zaniechano poboru podatku, a w przypadku składek zagranicznych, których podstawę wymiaru stanowi dochód (przychód) zwolniony od podatku na podstawie umów o unikaniu podwójnego opodatkowania.
14)Część H informacji wypełniają składający będący płatnikami podatku. W przypadku przedsiębiorstwa w spadku pozycje od 86 do 88 wypełnia zarządca sukcesyjny, a w przypadku jego braku osoba, o której mowa w art. 14 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zarządzie sukcesyjnym przedsiębiorstwem osoby fizycznej (Dz. U. poz. 1629).
15)Część I informacji wypełniają składający niebędący płatnikami, którzy wypełnili część F. W przypadku przedsiębiorstwa w spadku pozycje od 89 do 91 wypełnia zarządca sukcesyjny, a w przypadku jego braku osoba, o której mowa w art. 14 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o zarządzie sukcesyjnym przedsiębiorstwem osoby fizycznej.

Pouczenie

Za uchybienie obowiązkom płatnika, a także za złożenie informacji nieprawdziwej, grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.