Nagłówek deklaracji
Symbol wzoru formularza
Rodzaj Identyfikatora Zagranicznego
numer identyfikacyjny TIN
numer ubezpieczeniowy
paszport
urzędowy dokument stwierdzający tożsamość
inny rodzaj identyfikacji podatkowej
inny dokument potwierdzający tożsamość
INFORMACJA O PRZYCHODACH Z INNYCH ŹRÓDEŁ ORAZ O DOCHODACH I POBRANYCH ZALICZKACH NA PODATEK DOCHODOWY
Nagłówek deklaracji
Zagraniczny numer identyfikacyjny podatnika
Rodzaj numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego tożsamość)
Kod kraju wydania numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego tożsamość)
Informacje opisujące adres
Kod kraju zamieszkania
Województwo
Powiat
Gmina
Nazwa ulicy
Numer budynku
Numer lokalu
Nazwa miejscowości
Kod pocztowy
Nazwa urzędu pocztowego
Informacja o kosztach uzyskania przychodu z tytułu stosunku służbowego, stosunku pracy, spółdzielczego stosunku pracy oraz pracy nakładczej, dochodach podatnika, pobranych zaliczkach oraz pobranych składkach, informacja o wysokości przychodów, o których mowa w art. 20 ust. 1 ustawy, informacja o przychodach zwolnionych od podatku oraz o załączniku
Wartość 1 oznacza potwierdzenie zapoznania się z treścią i akceptację poniższego pouczenia:
Za uchybienie obowiązkom płatnika, a także za złożenie informacji nieprawdziwej, grozi odpowiedzialność przewidziana w Kodeksie karnym skarbowym.
Rodzaj obowiązku podatkowego podatnika: 1 - nieograniczony obowiązek podatkowy (rezydent), 2 - ograniczony obowiązek podatkowy (nierezydent)
nieograniczony obowiązek podatkowy (rezydent)
ograniczony obowiązek podatkowy (nierezydent)
1. Należności ze stosunku: pracy, służbowego, spółdzielczego i z pracy nakładczej, a także zasiłki pieniężne z ubezpieczenia społecznego wypłacone przez zakład pracy, o którym mowa w art. 31 ustawy, oraz płatników, o których mowa w art. 42e ust. 1 ustawy
Informacja o kosztach uzyskania przychodu. Koszty uzyskania przychodów, wykazane w poz. 30, zostały uwzględnione do wysokości przysługującej podatnikowi
z jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych)
z więcej niż jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych)
z jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych), podwyższone w związku z zamieszkiwaniem podatnika poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy
z więcej niż jednego stosunku pracy (stosunków pokrewnych), podwyższone w związku z zamieszkiwaniem podatnika poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy
Przychód
Koszty uzyskania przychodów
Dochód
Dochód zwolniony od podatku
Zaliczka pobrana przez płatnika
Przychody, do których zastosowano odliczenie kosztów uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 3 ustawy
Koszty uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 3
2. Należności z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub innej spółdzielni zajmującej się produkcją rolną oraz zasiłki pieniężne z ubezpieczenia społecznego
Przychód
Dochód
Zaliczka pobrana przez płatnika
3. Emerytury - renty zagraniczne
Przychód
Dochód
Dochód zwolniony od podatku
Zaliczka pobrana przez płatnika
4. Należności za pracę przypadające tymczasowo aresztowanym lub skazanym
Przychód
Dochód
Zaliczka pobrana przez płatnika
5. Świadczenia wypłacone z Funduszów: Pracy i Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych
Przychód
Dochód
Zaliczka pobrana przez płatnika
6. Działalność wykonywana osobiście, o której mowa w art. 13 pkt 2, 4, 6 (z wyjątkiem czynności wymienionych w wierszu 7) i 7-9 ustawy, w tym umowy zlecenia i o dzieło
Przychód
Koszty uzyskania przychodów
Dochód
Zaliczka pobrana przez płatnika
7. Czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych lub obywatelskich (art. 13 pkt 5 i 6 ustawy)
Przychód
Koszty uzyskania przychodów
Dochód
Zaliczka pobrana przez płatnika
8. Prawa autorskie i inne prawa, o których mowa w art. 18 ustawy
Przychód
Dochód
Zaliczka pobrana przez płatnika
Przychody, do których zastosowano koszty uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 1-3 ustawy
Koszty uzyskania przychodów na podstawie art. 22 ust. 9 pkt 1-3 ustawy
9. Należności wynikające z umowy aktywizacyjnej
Przychód
Koszty uzyskania przychodów
Dochód
Zaliczka pobrana przez płatnika
10. Inne źródła
Przychód
Dochód
Dochód zwolniony od podatku
Zaliczka pobrana przez płatnika
Składki na ubezpieczenia społeczne, o których mowa w przepisach ustawy, podlegające odliczeniu od dochodu
w tym zagraniczne, o których mowa w art. 26 ust. 1 pkt 2a ustawy
Składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowa w przepisach ustawy, podlegające odliczeniu od podatku
w tym zagraniczne, o których mowa w art. 27b ust. 1 pkt 2 ustawy
Informacja o wysokości przychodów o których mowa w art. 20 ust. 1 ustawy.
Wynagrodzenie z tytułu umowy o pomocy przy zbiorach - przychód
Rodzaj przychodu (wymienić)
Przychód
Rodzaj przychodu (wymienić)
Przychód
Rodzaj przychodu (wymienić)
Przychód
Suma kwot - przychód
Przychody z tytułu stypendium, o którym mowa w art. 21 ust. 1 pkt 40b ustawy
Przychody otrzymywane z zagranicy, o których mowa w art. 21 ust. 1 pkt 74 ustawy, między innymi renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego
Przychody pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej, o których mowa w art. 21 ust. 1 pkt 46 ustawy
Do niniejszej informacji dołączono informację PIT-R: 1 - tak, 2 - nie