1. Identyfikator  podatkowy NIP numer PESEL strony postępowania (kontrolowanego)  2. Nr dokumentu 3. Status
 
   

 

 

ORD-HZ

OŚWIADCZENIE O NIERUCHOMOŚCIACH ORAZ PRAWACH MAJĄTKOWYCH,
KTÓRE MOGĄ BYĆ PRZEDMIOTEM HIPOTEKI PRZYMUSOWEJ, I RZECZACH RUCHOMYCH ORAZ ZBYWALNYCH PRAWACH MAJĄTKOWYCH, KTÓRE MOGĄ BYĆ PRZEDMIOTEM ZASTAWU SKARBOWEGO

Podstawa prawna:
Składający: Strona postępowania (kontrolowany).
Miejsce składania: Organ podatkowy prowadzący postępowanie podatkowe, kontrolę podatkową lub kontrolę celno-skarbową.
A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA OŚWIADCZENIA
  4. Organ podatkowy prowadzący postępowanie (kontrolę podatkową lub kontrolę celno-skarbową)
  5. Cel złożenia formularza:
  ☒ ☐ ☒ ☐
   
B. DANE STRONY POSTĘPOWANIA (KONTROLOWANEGO)
* - dotyczy składającego niebędącego osobą fizyczną **- dotyczy składającego będącego osobą fizyczną
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
  6. Rodzaj składającego (zaznaczyć właściwy kwadrat):
  ☒ ☐ ☒ ☐
   
 
7. Nazwa pełna, REGON * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **
     
 
 Data urodzenia:   REGON: 
B.2. ADRES SIEDZIBY* / AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA**
 
8. Kraj
9. Województwo
10. Powiat
11. Gmina
12. Ulica
13. Nr domu
14. Nr lokalu
15. Miejscowość
16. Kod pocztowy
17. Poczta
B.2. ADRES SIEDZIBY* / AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA**
 
8. Kraj

9. Województwo

10. Powiat

11. Gmina

12. Ulica

13. Nr domu

14. Nr lokalu

15. Miejscowość

16. Kod pocztowy

17. Poczta

C. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI I PRAW MAJĄTKOWYCH, KTÓRE MOGĄ BYĆ PRZEDMIOTEM HIPOTEKI PRZYMUSOWEJ

C.1. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH

 
18. Miejsce położenia nieruchomości 19. Powierzchnia
   
20. Stan prawny:
☒ ☐ ☒ ☐ 3. udział składającego (%)  
☒ ☐ ☒ ☐
☒ ☐   7. udział składającego (%) 
21. Obciążenia 22. Szacunkowa wartość
   
23. Numer księgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów 24. Oznaczenie właściwego sądu do prowadzenia księgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje się zbiór dokumentów
     

C.2. INFORMACJA O PRAWACH MAJĄTKOWYCH, KTÓRE MOGĄ BYĆ PRZEDMIOTEM HIPOTEKI PRZYMUSOWEJ

25. Miejsce położenia nieruchomości, w stosunku do której przysługuje prawo majątkowe (rzeczowe)
 
26. Stan prawny:
☒ ☐
☒ ☐ 3. udział składającego (%)  
☒ ☐  
☒ ☐ 6. udział składającego (%)  
☒ ☐  
27. Obciążenia 28. Szacunkowa wartość
   
29. Numer księgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów 30. Oznaczenie właściwego sądu do prowadzenia księgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje się zbiór dokumentów
   
D. DANE DOTYCZĄCE RZECZY RUCHOMYCH ORAZ ZBYWALNYCH PRAW MAJĄTKOWYCH, KTÓRE MOGĄ BYĆ PRZEDMIOTEM ZASTAWU SKARBOWEGO
D.1. INFORMACJA O RZECZACH RUCHOMYCH
 
31. Rodzaj rzeczy ruchomych
 
32. Stan prawny:
☒ ☐ ☒ ☐
   
33. Obciążenia 34. Szacunkowa wartość
   
35. Dane identyfikacyjne
D.2. INFORMACJA O ZBYWALNYCH PRAWACH MAJĄTKOWYCH, KTÓRE MOGĄ BYĆ PRZEDMIOTEM ZASTAWU SKARBOWEGO
 
36. Rodzaj prawa majątkowego  
 
37. Stan prawny:  
   ☒ ☐ ☒ ☐
   
38. Obciążenia  
a
39. Szacunkowa wartość 40. Oznaczenie właściwego rejestru, w którym zostało ujawnione prawo  
   
E. OŚWIADCZENIE I PODPIS STRONY POSTĘPOWANIA (KONTROLOWANEGO)
  Osobie wezwanej do złożenia oświadczenia o nieruchomościach oraz prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem hipoteki przymusowej, i rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem zastawu skarbowego, przysługuje prawo do odmowy złożenia tego oświadczenia .
Zgodnie z , kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
Odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania nie podlega niepodanie szacunkowej wartości rzeczy lub praw majątkowych albo podanie
wartości nieodpowiadającej rzeczywistej wartości ujawnionych rzeczy lub praw .
 
41. Imię 42. Nazwisko
43. Data wypełnienia oświadczenia (dzień - miesiąc - rok) 44. Podpis
Podpis elektroniczny

 
Podpisy elektroniczne

Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu
Daty złożenia podpisu:
Data złożenia podpisu: Dokument nie zawiera podpisu