	Wrocław, dnia
Imię i Nazwisko

PESEL

Nazwa reprezentowanego podmiotu

NIP reprezentowanego podmiotu

KRS

Telefon kontaktowy

URZĄD MIEJSKI WROCŁAWIA

WYDZIAŁ PODATKÓW I OPŁAT

Centrum Obsługi Podatnika

ul. Kotlarska 41

50-151 Wrocław

Wniosek
o udzielenie dostępu do informacji o zobowiązaniach zamieszczonych na PLIP dla osoby prawnej

Działając jako uprawniony do reprezentacji wnoszę o udostępnienie loginu oraz hasła do konta podmiotu, który reprezentuję oraz informacji o jego zobowiązaniach zamieszczonych na Platformie Informacyjno - Płatniczej Gminy Wrocław (PLIP).

Lista załączników:

.	Nazwa dokumentu:	Brak załącznika
.	Opis załącznika:	Brak opisu załącznika

☒ ☐ Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Gminę Wrocław zgodnie z przepisami ustawy
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2016 r. poz. 922).

Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu
Daty złożenia podpisu:
Data złożenia podpisu: Dokument nie zawiera podpisu
Podpis elektroniczny