Nagłówek deklaracji Typ daty Symbol wzoru formularza Podstawowy zestaw danych identyfikacyjnych o osobie fizycznej z identyfikatorem NIP Identyfikator podatkowy NIP Pierwsze imię Nazwisko Data urodzenia DEKLARACJA O WYSOKOŚCI SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE, ZAPŁACONEJ I ODLICZONEJ OD ZRYCZAŁTOWANEGO PODATKU DOCHODOWEGO OD PRZYCHODÓW OSÓB DUCHOWNYCH W POSZCZEGÓLNYCH KWARTAŁACH ROKU PODATKOWEGO Nagłówek deklaracji Adres miejsca wykonywania funkcji o charakterze duszpasterskim oraz kwoty składek na ubezpieczenie zdrowotne, zapłacone i odliczone od ryczałtu Adres miejsca wykonywania funkcji o charakterze duszpasterskim Kod kraju Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Kwartał I Zapłacona kwota składki Odliczona kwota składki Kwartał II Zapłacona kwota składki Odliczona kwota składki Kwartał III Zapłacona kwota składki Odliczona kwota składki Kwartał IV Zapłacona kwota składki Odliczona kwota składki Razem zapłacona kwota składki Razem odliczona kwota składki w tym składka, o której mowa w art. 27b ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) w związku z art. 44 ust. 5 ustawy, odliczona od ryczałtu