Nagłówek deklaracji Cel złożenia: 1 - złożenie wniosku Rok, którego dotyczy zastosowanie opodatkowania Symbol wzoru formularza Typ daty Podstawowy zestaw danych identyfikacyjnych o osobie fizycznej z identyfikatorem NIP Identyfikator podatkowy NIP Pierwsze imię Nazwisko Data urodzenia WNIOSEK O ZASTOSOWANIE OPODATKOWANIA W FORMIE KARTY PODATKOWEJ Nagłówek deklaracji Dane dotyczące działalności Liczba składanych formularzy Wniosek o opodatkowanie w formie karty podatkowej Data Od Adres siedziby lub miejsca położenia zakładu Kod kraju Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Numer lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta REGON Rodzaj działalności (zgodnie z art. 23 ustawy) Określić dokładnie zakres działalności Miejsce prowadzenia działalności Dane dotyczące zatrudnionych członków rodziny mających to samo co podatnik miejsce pobytu stałego lub czasowego Nazwisko Pierwsze imię Stopień pokrewieństwa Identyfikator podatkowy NIP Identyfikator podatkowy numer PESEL Dane dotyczące wspólnika(ów) oraz pracownika(ów). W przypadku pracowników należy wymienić osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę nakładczą oraz członków rodziny mających inne niż podatnik miejsce pobytu stałego lub czasowego. Rodzaj: 1 - wspólnik, 2 - pracownik Nazwisko Pierwsze imię Identyfikator podatkowy NIP Identyfikator podatkowy numer PESEL Dane dotyczące osób zatrudnionych w celu nauki zawodu lub przyuczenia do wykonywania określonej pracy. W przypadku zatrudnienia stażysty podaje się datę złożenia egzaminu czeladniczego. Nazwisko Pierwsze imię Identyfikator podatkowy NIP Identyfikator podatkowy numer PESEL Data umowy Data egzaminu czeladniczego Dane dotyczące zatrudnienia bezrobotnych absolwentów, o których mowa w art. 25 ust. 6 pkt 2 lit. f ustawy, skierowanych przez właściwy urząd pracy do odbywania stażu Nazwisko Pierwsze imię Identyfikator podatkowy NIP Identyfikator podatkowy numer PESEL Okres odbywania stażu od Okres odbywania stażu do Dane dotyczące zatrudnionych bezrobotnych lub absolwentów, o których mowa w art. 25 ust. 6 pkt 2 lit. g ustawy Nazwisko Pierwsze imię Identyfikator podatkowy NIP Identyfikator podatkowy numer PESEL Data zawarcia umowy o pracę Dane dotyczące pozostałych osób zatrudnionych Nazwisko Pierwsze imię Identyfikator podatkowy NIP Identyfikator podatkowy numer PESEL Rodzaj wykonywanej czynności Dane dotyczące wykonywania wolnego zawodu, w zakresie ochrony zdrowia ludzkiego lub usług weterynaryjnych Wolny zawód wykonywany jest w zakresie: 1 - ochrony zdrowia ludzkiego Rodzaj wykonywanego zawodu Wolny zawód wykonywany jest w zakresie: 2 - usług weterynaryjnych Liczba godzin przeznaczonych miesięcznie na wykonywanie wolnego zawodu Odrębne stałe miejsca sprzedaży Dane dotyczące sprzedaży posiłków domowych w mieszkaniach Rodzaj wykonywanej czynności Liczba posiłków Liczba stanowisk parkingowych Liczba godzin przeznaczona miesięcznie na udzielanie lekcji Liczba godzin przeznaczona miesięcznie na wykonywanie usług Dane dotyczące usług rozrywkowych Rodzaj świadczonych usług Rodzaj urządzeń Liczba urządzeń (samochodów) Informacja dotycząca odbiorców świadczeń Świadczenia na rzecz ludności Udział przychodu ze świadczeń usług na rzecz ludności w przychodzie ogółem Inni odbiorcy świadczeń Informacja dotycząca korzystania z usług Informacja o korzystaniu z usług osób niezatrudnionych przez wnioskodawcę na podstawie umowy o pracę: 1 - korzystam, 2 - nie korzystam Informacja o korzystaniu z usług innych zakładów i przedsiębiorstw: 1 - korzystam, 2 - nie korzystam Informacja o korzystaniu z usług specjalistycznych innych zakładów i przedsiębiorstw: 1 - korzystam, 2 - nie korzystam Zakłady i przedsiębiorstwa, z usług których korzysta wnioskodawca Dane personalne małżonka i informacja dotycząca działalności prowadzonej przez małżonka Identyfikator podatkowy NIP małżonka Nazwisko Pierwsze imię Data urodzenia Małżonek mój prowadzi działalność w zakresie wymienionym w części D.2: 1 - tak, 2 - nie Informacja dotycząca innej pozarolniczej działalności gospodarczej Poza działalnością objętą wnioskiem o opodatkowanie w formie karty podatkowej prowadzę inną pozarolniczą działalność gospodarczą: 1 - tak tak Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej Poza działalnością objętą wnioskiem o opodatkowanie w formie karty podatkowej prowadzę inną pozarolniczą działalność gospodarczą: 2 - nie nie Informacja dotycząca wytwarzania wyrobów opodatkowanych podatkiem akcyzowym Wytwarzam wyroby opodatkowane podatkiem akcyzowym: 1 - tak tak Nazwa wyrobu opodatkowanego podatkiem akcyzowym Wytwarzam wyroby opodatkowane podatkiem akcyzowym: 2 - nie nie Informacja dotycząca prowadzenia gospodarstwa rolnego Wykonuję działalność w warunkach, o których mowa w art. 36 ust. 4 pkt 2 ustawy, tj. prowadzę gospodarstwo rolne i wykonuję równocześnie pozarolniczą działalność gospodarczą wymienioną w części I, z wyjątkiem tabeli „Usługi inne, gdzie indziej w załączniku niewymienione”, II, III i IV tabeli stanowiącej załącznik nr 3 do ustawy: 1 - tak, 2 - nie Wykonuję działalność w warunkach, o których mowa w pkt 1 Objaśnień do części XII tabeli stanowiącej załącznik nr 3 do ustawy, tj. prowadzę gospodarstwo rolne i wykonuję równocześnie usługi wymienione w poz. 1-3 części XII tabeli: 1 - tak, 2 - nie Poza działalnością objętą wnioskiem o opodatkowanie w formie karty podatkowej jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy: 1 - tak tak Miejsce pracy Poza działalnością objętą wnioskiem o opodatkowanie w formie karty podatkowej jestem zatrudniony na podstawie umowy o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy: 2 - nie nie Inne informacje mające wpływ na wysokość stawki karty podatkowej Posiadam orzeczenie zespołu orzekającego o stopniu niepełnosprawności/komisji inwalidztwa i zatrudnienia: 1 - tak tak Data wydania orzeczenia o niepełnosprawności/grupy inwalidzkiej Stopień niepełnosprawności Grupa inwalidzka Posiadam orzeczenie zespołu orzekającego o stopniu niepełnosprawności/komisji inwalidztwa i zatrudnienia: 2 - nie nie