Odpowiedź:

MINISTERSTWO ŚRODOWISKA
ul. Wawelska 52/54, 00-922 Warszawa
Nazwa i adres przedsiębiorcy
Nr identyfikacyjny REGON:
Adresat:
  1. Właściwy organ koncesyjny
  2. Państwowy Instytut Geologiczny
    Państwowy Instytut Badawczy
    ul. Rakowiecka 4, 00-975 Warszawa
Z-4
Zestawienie zmian zasobów złóż wód leczniczych, wód termalnych i solanek
Nazwa złoża:
Rok:
Kod złoża w systemie MIDAS:
Nr koncesji wydana dn.

przez
Przekazać do dnia 15 marca r.


Eksploatacja zasobów wód
Lp. Nazwa ujęcia Wydobycie [m3/rok] Wtłaczanie [m3/rok] Zrzut [m3/rok] do zlewni Stan zasobów dyspozycyjnych [m3/h] Stan zasobów eksploatacyjnych [m3/h] Data i numer zawiadomienia o przyjęciu dokumentacji hydrogeologicznej lub decyzji zatwierdzającej dokumentację hydrogeologiczną

Uwagi:


(imię, nazwisko i numer telefonu służbowego osoby, która sporządziła informację)
(miejscowość i data)



Dokument został podpisany, aby go zweryfikować, należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu
Podpis elektroniczny