Imię i nazwisko wnioskodawcy  
PESEL
,
Imiona rodziców
Kod kontrahenta
Telefon kontaktowy

Wrocław, dnia

 
URZĄD MIEJSKI WROCŁAWIA
WYDZIAŁ PODATKÓW I OPŁAT
ul. Kotlarska 41
50-151 Wrocław



Zawiadomienie o zmianie adresu

dotyczy nieruchomości położonej we Wrocławiu przy

Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Aktualny adres zamieszkania:
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Aktualny adres do korespondencji:
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Aktualny adres do korespondencji:
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Skrytka pocztowa:


Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu
Daty złożenia podpisu:
Data złożenia podpisu: Dokument nie zawiera podpisu
Podpis elektroniczny