ROCZNE OBLICZENIE PODATKU PRZEZ ORGAN RENTOWY/INFORMACJA O DOCHODACH UZYSKANYCH OD ORGANU RENTOWEGO
ZA ROK PODATKOWY

Podstawa prawna:	Art. 34 ust. 7 i 8 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.
Składający:	Organ rentowy.
Termin doręczenia:	Do końca lutego roku następującego po roku podatkowym.
Otrzymuje:	Podatnik oraz urząd, o którym mowa w art. 34 ust. 7 i 8 ustawy, zwany dalej „urzędem”.

DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA

20. Rodzaj obowiązku podatkowego podatnika

1. nieograniczony obowiązek podatkowy (rezydent) 2. ograniczony obowiązek podatkowy (nierezydent)

21. Identyfikator podatkowy NIP

21. Identyfikator podatkowy Numer PESEL

22. Zagraniczny numer identyfikacyjny podatnika

23. Rodzaj numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego tożsamość)

1. numer identyfikacyjny TIN 2. numer ubezpieczeniowy 3. paszport 4. urzędowy dokument stwierdzający tożsamość 8. inny rodzaj identyfikacji podatkowej 9. inny dokument potwierdzający tożsamość

24. Kraj wydania numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego tożsamość)

25. Nazwisko

26. Pierwsze Imię

27. Data urodzenia

28. Kraj

29. Województwo

30. Powiat

31. Gmina

32. Ulica

33. Numer domu

34. Numer lokalu

35. Miejscowość

36. Kod pocztowy

37. Poczta

DOCHODY PODATNIKA ORAZ ZALICZKI NA PODATEK

Źródła przychodów

Przychód (Dochód)

Zaliczka na podatek pobrana i odprowadzona przez płatnika

Emerytury – renty oraz inne krajowe świadczenia, o których mowa w art. 34 ust. 7 ustawy

38.

39.

Zasiłki pieniężne z ubezpieczenia społecznego

40.

41.

INFORMACJA O DOKONANYCH ZWROTACH (POTRĄCENIACH), PRZYCHODACH ZWOLNIONYCH OD PODATKU ORAZ O SKŁADCE NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE

Kwota dokonanego w roku podatkowym zwrotu (potrącenia), o którym mowa w art. 34 ust. 10-10b ustawy, nieuwzględniona przy poborze zaliczek przez organ rentowy – odliczenie od dochodu

42.

Kwota składki na ubezpieczenie zdrowotne, o której mowa w art. 27b ustawy, tj. do wysokości 7,75% podstawy jej wymiaru - odliczenie od podatku

43.

Zwrot uprzednio zapłaconej i odliczonej składki na ubezpieczenie zdrowotne, otrzymany bezpośrednio od organu rentowego - doliczenie do podatku

44.

Przychód zwolniony od podatku na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 2, 75 i 100 ustawy, np. renty przyznane na podstawie odrębnych przepisów o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty wypłacane osobom represjonowanym i członkom ich rodzin

45.

ROCZNE OBLICZENIE PODATKU PRZEZ ORGAN RENTOWY

Podstawa obliczenia podatku

46.

Podatek należny

47.

Różnica pomiędzy podatkiem należnym a sumą pobranych zaliczek, DO ZAPŁATY

48.

Różnica pomiędzy sumą pobranych zaliczek a podatkiem należnym, NADPŁATA

49.

Kwota zaliczki na podatek od emerytur-rent oraz innych krajowych świadczeń, o których mowa w art. 34 ust. 7 ustawy, uwzględniająca rozliczenie kwoty do zapłaty (nadpłaty)

50.