|
TW-1
|
|
Numer systemowy sprawy organu egzekucyjnego
|
|
TYTUŁ WYKONAWCZY
|
|
|
STOSOWANY W EGZEKUCJI NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH
|
|
|
Podstawa prawna: art. 26 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”
|
|
1. Numer tytułu wykonawczego
|
2. Data wystawienia
|
3. Rodzaj dokumentu
1)
|
|
|
|
[
x
]
1. tytuł wykonawczy
|
[
x
]
2. zmieniony tytuł wykonawczy
|
|
4. Numer porządkowy dalszego tytułu wykonawczego
2)
|
5. Cel wydania dalszego tytułu wykonawczego
2)
|
|
|
|
|
6. Adnotacja dotycząca ponownie wydanego tytułu wykonawczego/zmienionego tytułu wykonawczego
2)
|
|
|
|
|
A. DANE ZOBOWIĄZANEGO/ZOBOWIĄZANYCH - MAŁŻONKÓW ODPOWIEDZIALNYCH SOLIDARNIE
|
|
A.
.
|
1. Rodzaj zobowiązanego
1)
|
2. Rodzaj odpowiedzialności zobowiązanego
1)
|
|
[
x
] 1.osoba fizyczna
|
[
x
] 1.podmiot, u którego powstał obowiązek
|
|
[
x
] 2.podmiot niebędący osobą fizyczną
|
[
x
] 2.następca prawny
|
|
[
x
] 3.osoba trzecia
|
|
3. Imię
3)
|
4. Nazwisko/Nazwa
|
|
|
|
|
5. Kraj
|
6. Województwo
|
7. Powiat
|
|
|
DOLNOŚLĄSKIE
KUJAWSKO-POMORSKIE
LUBELSKIE
LUBUSKIE
ŁÓDZKIE
MAŁOPOLSKIE
MAZOWIECKIE
OPOLSKIE
PODKARPACKIE
PODLASKIE
POMORSKIE
ŚLĄSKIE
ŚWIĘTOKRZYSKIE
WARMIŃSKO-MAZURSKIE
WIELKOPOLSKIE
ZACHODNIOPOMORSKIE
TERYT:
|
TERC:
|
|
8. Gmina
|
9. Ulica
|
10. Numer domu
|
11. Numer lokalu
|
|
|
|
|
|
|
12. Miejscowość
|
13. Kod pocztowy
|
14. Poczta
|
|
|
|
|
|
15. NIP
|
16. Numer PESEL
3)
|
17. REGON
|
|
|
|
|
|
18. Data urodzenia
3)
|
19. Imię ojca
3)
|
20. Imię matki
3)
|
|
|
|
|
|
21. Numer telefonu
|
22. Adres e-mail
|
|
|
|
|
23. Pracodawca zobowiązanego i jego adres
3)
|
|
|
|
|
B. DANE MAŁŻONKA ZOBOWIĄZANEGO (ODPOWIEDZIALNEGO MAJĄTKIEM WSPÓLNYM)
2)
|
|
1. Imię
|
2. Nazwisko
|
|
|
|
|
3. Kraj
|
4. Województwo
|
5. Powiat
|
|
|
DOLNOŚLĄSKIE
KUJAWSKO-POMORSKIE
LUBELSKIE
LUBUSKIE
ŁÓDZKIE
MAŁOPOLSKIE
MAZOWIECKIE
OPOLSKIE
PODKARPACKIE
PODLASKIE
POMORSKIE
ŚLĄSKIE
ŚWIĘTOKRZYSKIE
WARMIŃSKO-MAZURSKIE
WIELKOPOLSKIE
ZACHODNIOPOMORSKIE
TERYT:
|
TERC:
|
|
6. Gmina
|
7. Ulica
|
8. Numer domu
|
9. Numer lokalu
|
|
|
|
|
|
|
10. Miejscowość
|
11. Kod pocztowy
|
12. Poczta
|
|
|
|
|
|
13. NIP
|
14. Numer PESEL
|
|
|
|
|
15. Numer telefonu
|
16. Adres e-mail
|
|
|
|
|
17. Podstawa prawna prowadzenia egzekucji administracyjnej
|
|
|
|
1. Imię
|
2. Nazwisko
|
|
|
|
3. Kraj
|
4. Województwo
|
5. Powiat
|
|
|
|
|
6. Gmina
|
7. Ulica
|
8. Numer domu
|
9. Numer lokalu
|
|
|
|
|
|
10. Miejscowość
|
11. Kod pocztowy
|
12. Poczta
|
|
|
|
|
13. NIP
|
14. Numer PESEL
|
|
|
|
15. Numer telefonu
|
16. Adres e-mail
|
|
|
|
17. Podstawa prawna prowadzenia egzekucji administracyjnej
|
|
|
|
C. DANE WSPÓLNIKÓW SPÓŁKI NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ
2)
|
|
C.
.
|
1. Imię
3)
|
2. Nazwisko/Nazwa
|
|
|
|
|
3. Kraj
|
4. Województwo
|
5. Powiat
|
|
|
DOLNOŚLĄSKIE
KUJAWSKO-POMORSKIE
LUBELSKIE
LUBUSKIE
ŁÓDZKIE
MAŁOPOLSKIE
MAZOWIECKIE
OPOLSKIE
PODKARPACKIE
PODLASKIE
POMORSKIE
ŚLĄSKIE
ŚWIĘTOKRZYSKIE
WARMIŃSKO-MAZURSKIE
WIELKOPOLSKIE
ZACHODNIOPOMORSKIE
TERYT:
|
TERC:
|
|
6. Gmina
|
7. Ulica
|
8. Numer domu
|
9. Numer lokalu
|
|
|
|
|
|
|
10. Miejscowość
|
11. Kod pocztowy
|
12. Poczta
|
|
|
|
|
|
13. NIP
4)
|
14. Numer PESEL
3)
|
15. REGON
|
|
|
|
|
|
16. Numer telefonu
|
17. Adres e-mail
|
|
|
|
|
1. Imię
3)
|
2. Nazwisko/Nazwa
|
|
|
|
3. Kraj
|
4. Województwo
|
5. Powiat
|
|
|
|
|
6. Gmina
|
7. Ulica
|
8. Numer domu
|
9. Numer lokalu
|
|
|
|
|
|
10. Miejscowość
|
11. Kod pocztowy
|
12. Poczta
|
|
|
|
|
13. NIP
4)
|
14. Numer PESEL
3)
|
15. REGON
|
|
|
|
|
16. Numer telefonu
|
17. Adres e-mail
|
|
|
|
|
D. DANE ZOBOWIĄZANEGO, U KTÓREGO POWSTAŁ OBOWIĄZEK
2)
|
|
1. Imię
3)
|
2. Nazwisko/Nazwa
|
|
|
|
|
3. NIP
|
4. Numer PESEL
3)
|
5. REGON
|
|
|
|
|
|
1. Imię
3)
|
2. Nazwisko/Nazwa
|
|
|
|
3. NIP
|
4. Numer PESEL
3)
|
5. REGON
|
|
|
|
|
|
E. DANE DOTYCZĄCE NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH
|
|
1. Akt normatywny
|
|
|
|
2. Rodzaj należności pieniężnej
|
|
|
|
3. Podstawa prawna obowiązku
1)
|
4. Identyfikacja podstawy prawnej obowiązku
|
5. Data wydania orzeczenia
|
|
[
x
] 1.z mocy prawa
|
|
|
|
[
x
] 2.dokument, o którym mowa w art. 3a § 1 ustawy
|
|
[
x
] 3.orzeczenie
|
|
6. Rodzaj odsetek
1)
|
[
x
] 1.odsetki za zwłokę
|
[
x
] 2.odsetki ustawowe
|
7. Stawka odsetek
|
|
[
x
] 3.połowa odsetek za zwłokę
|
[
x
] 4.nie pobiera się odsetek
|
%
|
|
8. Zabezpieczenie należności pieniężnej hipoteką przymusową lub zastawem i data powstania zabezpieczenia
|
|
[
],
|
|
9. Podstawa prawna braku obowiązku doręczenia upomnienia/data doręczenia upomnienia
|
10. Kwota kosztów upomnienia
|
|
,
|
|
|
Należności pieniężne są wymagalne i podlegają egzekucji administracyjnej na podstawie art. 2 ustawy oraz na podstawie
|
|
11. Inna podstawa prawna
2)
|
|
|
|
E.
.
|
|
|
1. Kwota należności pieniężnej
|
2. Data, od której nalicza się odsetki
|
3. Kwota odsetek na dzień wystawienia tytułu wykonawczego
|
4. Data, do której należność pieniężna może być dochodzona
|
|
|
|
|
|
|
Data powstania należności pieniężnej/okres, którego dotyczy należność pieniężna
|
7. Podstawa prawna pierwszeństwa zaspokojenia należności pieniężnej
|
|
5. data/od dnia:
|
6. do dnia:
|
|
|
|
|
|
|
|
F. OZNACZENIE I WNIOSEK WIERZYCIELA
|
|
1. Nazwa wierzyciela
|
2. Adres siedziby wierzyciela
|
|
|
/
|
|
3. NIP wierzyciela
|
4. REGON wierzyciela
|
|
|
|
|
5. Nazwa i adres siedziby podmiotu, któremu należy przekazać wyegzekwowaną należność pieniężną
|
,
/
|
|
6. Numer rachunku bankowego
|
|
|
|
|
7. Imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby upoważnionej do działania w imieniu wierzyciela
|
Dokument nie zawiera podpisu
P
odpis elektroniczny
(Imię i nazwisko zawarte w podpisie elektronicznym)
Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy
użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu
Podpis elektroniczny
|
|
|
|
G. OZNACZENIE I KLAUZULA ORGANU EGZEKUCYJNEGO
|
|
Potwierdza się zgodność danych zawartych w wydruku tytułu wykonawczego z treścią tytułu wykonawczego otrzymanego przy wykorzystaniu systemu teleinformatycznego albo z użyciem środków komunikacji elektronicznej
4)
|
|
Na podstawie art. 27 § 1 pkt 10 ustawy kieruję tytuł wykonawczy do egzekucji administracyjnej
|
1. Nazwa i adres siedziby organu egzekucyjnego, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby upoważnionej do działania w imieniu organu egzekucyjnego.
|
|
|
2. Data nadania klauzuli
|
|
|
|
|
H. POTWIERDZENIE ODBIORU TYTUŁU WYKONAWCZEGO
|
|
1. Data doręczenia odpisu/wydruku tytułu wykonawczego
|
2. Czytelny podpis otrzymującego odpis/wydruk tytułu wykonawczego
|
3. Podpis doręczającego odpis/wydruk tytułu wykonawczego
|
|
|
|
|
|
|
POUCZENIE
|
Środkami egzekucyjnymi stosowanymi w egzekucji należności pieniężnych są egzekucje: z pieniędzy, z wynagrodzenia za pracę, ze świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego oraz z ubezpieczenia społecznego, a także z renty socjalnej, z rachunków bankowych, z innych wierzytelności pieniężnych, z praw z instrumentów finansowych w rozumieniu przepisów o obrocie instrumentami finansowymi, zapisanych na rachunku papierów wartościowych lub innym rachunku oraz wierzytelności z rachunku pieniężnego służącego do obsługi takich rachunków, z papierów wartościowych niezapisanych na rachunku papierów wartościowych, z weksla, z autorskich praw majątkowych i praw pokrewnych oraz z praw własności przemysłowej, z udziału w spółce z ograniczoną odpowiedzialnością, z pozostałych praw majątkowych, z ruchomości oraz z nieruchomości.
Jeżeli w części A wpisano jako zobowiązanych dane małżonków tytuł wykonawczy stanowi podstawę przeprowadzenia egzekucji administracyjnej z ich majątku wspólnego i ich majątków osobistych.
Jeżeli w części B wpisano dane małżonka zobowiązanego tytuł wykonawczy stanowi podstawę do przeprowadzenia egzekucji administracyjnej z majątku wspólnego małżonków i majątku osobistego zobowiązanego, z wyłączeniem majątku osobistego małżonka wskazanego w części B.
Na podstawie art. 33 § 1 ustawy zobowiązanemu przysługuje w terminie 7 dni od dnia doręczenia odpisu/wydruku tytułu wykonawczego prawo zgłoszenia, do organu egzekucyjnego zarzutów w sprawie prowadzenia egzekucji administracyjnej. W przypadku zmienionego tytułu wykonawczego zobowiązanemu nie przysługuje prawo zgłoszenia zarzutów w sprawie prowadzenia egzekucji administracyjnej.
Zgodnie z art. 36 § 3 ustawy zobowiązany, przeciwko któremu wszczęto postępowanie egzekucyjne, jest obowiązany do powiadomienia, w terminie 7 dni, organu egzekucyjnego o każdej zmianie miejsca swego pobytu trwającej dłużej niż jeden miesiąc. W razie zaniedbania tego obowiązku na zobowiązanego może być nałożona kara pieniężna na podstawie art.168d § 3 ustawy.
|
|
ZESTAWIENIE KOSZTÓW EGZEKUCYJNYCH
|
|
#
|
Data czynności
|
Typ czynności
|
Koszty naliczone
|
Wydatki egzekucyjne
|
Kwota wyegzekwowana
|
|
.
|
|
|
|
|
|
►
Dodatkowe informacje przekazane organowi egzekucyjnemu przez wierzyciela:
-
brak nazwy pliku
(
)
OBJAŚNIENIA DOTYCZĄCE SPORZĄDZANIA TYTUŁU WYKONAWCZEGO (TW-1)
Wierzyciel wypełnia pozycje niezaciemnione. Obowiązkowe wypełnienie pozycji dotyczy elementów określonych w art. 27 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”. W pozostałym zakresie wierzyciel podaje dane będące w jego posiadaniu.
Organ egzekucyjny wypełnia pozycje zaciemnione.
Kwoty należności pieniężnych, w tym odsetek podaje się w złotych i groszach zaokrąglonych zgodnie z art. 27a § 3 ustawy.
Datę podaje się w formacie dd-mm-rrrr.
1)
- Zaznacza się właściwy kwadrat wstawiając znak „x”.
2)
- W przypadku niewypełniania pozycja (część) może zostać pominięta (niewydrukowana).
3)
- Pozycji nie wypełnia się w przypadku zobowiązanego niebędącego osobą fizyczną.
4)
- Pole dodaje się w przypadku tytułu wykonawczego przesłanego przy wykorzystaniu systemu teleinformatycznego albo z użyciem środków komunikacji elektronicznej.
Część ogólna
W przypadku wystawiania zmienionego tytułu wykonawczego w:
- poz. 1 - wpisuje się numer zmienianego (dotychczasowego) tytułu wykonawczego;
- poz. 2 - wpisuje się datę wystawienia zmienionego tytułu wykonawczego;
- poz. 3 - zaznacza się kwadrat 2.
W przypadku wystawiania dalszego tytułu wykonawczego/dalszego zmienionego tytułu wykonawczego w:
- poz. 1 - wpisuje się numer dotychczasowego tytułu wykonawczego;
- poz. 2 - wpisuje się datę wystawienia dotychczasowego tytułu wykonawczego;
- wypełnia się poz. 4 i 5.
W przypadku ponownego wydania tytułu wykonawczego/zmienionego tytułu wykonawczego w:
- poz. 1 - wpisuje się numer utraconego tytułu wykonawczego/zmienionego tytułu wykonawczego;
- poz. 2 - wpisuje się datę wystawienia ponownie wydanego tytułu wykonawczego/zmienionego tytułu wykonawczego;
- poz. 6 - umieszcza się adnotację: „Tytuł wykonawczy/zmieniony tytuł wykonawczy został ponownie wydany w związku z postanowieniem …(należy wskazać wierzyciela) nr … z dnia … o utracie tytułu wykonawczego/zmienionego tytułu wykonawczego nr … z dnia …”.
Część A
Jeżeli tytuł wykonawczy obejmuje należność pieniężną, za którą odpowiedzialni są małżonkowie solidarnie, po bloku A.1. wierzyciel dodaje i wypełnia blok A.2.
W bloku A.2. pozycji 5-14 nie wypełnia się, jeżeli dane te są takie same jak w poz. 5-14 bloku A.1.
W przypadku, gdy małżonkowie podlegają różnej właściwości miejscowej organów egzekucyjnych oraz w przypadku innych zobowiązanych odpowiedzialnych solidarnie wierzyciel wystawia odrębny tytuł wykonawczy na każdego zobowiązanego.
Część B
Wypełnia się wyłącznie w przypadku, gdy małżonek zobowiązanego wskazanego w bloku A.1. ponosi odpowiedzialność (obejmującą majątek wspólny zobowiązanego i jego małżonka) za należność pieniężną.
Pozycji 3-12 nie wypełnia się, jeżeli dane te są takie same jak w poz. 5-14 bloku A.1.
Poz. 17 - podaje się art. 27c ustawy lub inny przepis prawa, z którego wynika możliwość dochodzenia należności pieniężnej w trybie egzekucji administracyjnej z majątku wspólnego osób wskazanych w blokach B i A.1.
Część C
Wypełnia się wyłącznie w przypadku, gdy zobowiązany wskazany w bloku A.1. jest spółką nieposiadającą osobowości prawnej.
Po bloku C.1. dodaje się bloki C.2., C.3., itd. w liczbie odpowiadającej liczbie wspólników spółki nieposiadającej osobowości prawnej.
Część D
Wypełnia się w przypadku, gdy w bloku A.1. (A.2., jeżeli go dodano, itd.) w poz. 2 zaznaczono kwadrat 2 albo 3.
Część E
Informacje zawarte w poz. 1-11 poprzedzające blok E.1. dotyczą wszystkich należności pieniężnych wskazanych w części E.
W przypadku wystawienia tytułu wykonawczego w odniesieniu do więcej niż jednej należności pieniężnej po bloku E.1., dodaje się bloki E.2., E.3., itd. W każdym bloku wpisuje się odrębną należność pieniężną.
Poz. 1 - wpisuje się oznaczenie przepisu prawa, z którego wynika należność pieniężna wskazana w bloku E.1. i następnych blokach, jeżeli je dodano;
Poz. 2 - wpisuje się rodzaj należności pieniężnej wskazanej w bloku E.1. i następnych blokach, jeżeli je dodano;
Poz. 4 - wpisuje się identyfikację podstawy prawnej obowiązku wskazanej w poz. 3. W przypadku zakreślenia kwadratu:
1 - wpisuje się oznaczenie przepisu prawa, z którego wynika dochodzony obowiązek;
2 - wpisuje się rodzaj dokumentu, o którym mowa w art. 3a ustawy;
3 - wpisuje się rodzaj i numer orzeczenia.
Poz. 5 - wypełnia się w przypadku zaznaczenia w poz. 3 kwadratu 3.
Poz. 8 - wpisuje się rodzaj zabezpieczenia należności pieniężnej i datę jego powstania ze wskazaniem bloku (np. E.1.), którego dotyczy zabezpieczenie. Informacje mogą dotyczyć wielu należności pieniężnych.
Poz. 9 – jeżeli wymagane jest doręczenie upomnienia, pozycja może zawierać wskazanie więcej niż jednej daty w przypadku doręczenia więcej niż jednego upomnienia.
Poz. 10 - można wpisać sumę kosztów upomnienia.
Poz. 11 - wpisuje się podstawę prawną (inną niż art. 2 § 1 ustawy), z której wynika możliwość dochodzenia należności pieniężnej w trybie egzekucji administracyjnej.
E.1. i następne bloki
Poz. 3 - wypełnia się w szczególności, gdy przed wystawieniem tytułu wykonawczego wystąpiły przerwy w naliczaniu odsetek. Dalsze odsetki pobierane będą zgodnie ze wskazaniem wynikającym z zakreślenia kwadratu w poz. 6 części E od dnia następnego po dniu wystawienia tytułu wykonawczego.
Poz. 4 - wpisuje się datę przedawnienia należności pieniężnej, jeżeli przepisy prawa nie przewidują przerwania lub zawieszenia biegu terminu przedawnienia.
Poz. 5 - wpisuje się datę powstania należności pieniężnej lub datę początkową okresu, w którym powstała należność pieniężna.
Poz. 6 - wpisuje się datę końcową okresu, w którym powstała należność pieniężna.
Poz. 7 - wpisuje się przepis prawa, jeżeli przyznaje on prawo pierwszeństwa zaspokojenia należności pieniężnej.
Część F
Poz. 2 - wpisuje się adres siedziby wierzyciela lub jego jednostki organizacyjnej. Jeżeli wierzyciel posiada obsługujący go urząd wpisuje się adres tego urzędu.
Poz. 3 - wpisuje się NIP wierzyciela, a jeżeli wierzyciel go nie posiada - urzędu obsługującego wierzyciela lub jednostki samorządu terytorialnego, której organ jest wierzycielem.
Poz. 4 - wpisuje się REGON wierzyciela, a jeżeli wierzyciel go nie posiada - urzędu obsługującego wierzyciela lub jednostki samorządu terytorialnego, której organ jest wierzycielem.
Poz. 5 - wpisuje się nazwę i adres siedziby podmiotu, któremu należy przekazać wyegzekwowaną należność pieniężną.
Poz. 6 - wpisuje się numer rachunku bankowego podmiotu wymienionego w poz. 5.
Poz. 7 - nie umieszcza się podpisu w przypadku przesyłania tytułu wykonawczego do organu egzekucyjnego przy wykorzystaniu systemu teleinformatycznego albo z użyciem środków komunikacji elektronicznej. Zgodnie z art. 27 § 4 ustawy, tytuł wykonawczy przekazywany tą drogą zawiera bezpieczny podpis elektroniczny w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 262).