ZBIORCZA INFORMACJA O WYPŁACONYCH STYPENDIACH, O PRZYCHODACH Z INNYCH ŹRÓDEŁ ORAZ
O NIEKTÓRYCH DOCHODACH Z KAPITAŁÓW PIENIĘŻNYCH
W ROKU

Podstawa prawna:	Art. 35 ust. 10, art. 39 ust. 3 oraz art. 42a ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą".
Składający:	Płatnik stypendiów, o których mowa w art. 21 ust. 1 pkt 40b ustawy; osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, osoba prawna i jej jednostka organizacyjna oraz jednostka organizacyjna niemająca osobowości prawnej.
Termin składania:	Do końca lutego roku następującego po roku podatkowym - wyłącznie dla informacji składanych urzędowi skarbowemu za pomocą środków komunikacji elektronicznej lub podatnikowi; do końca stycznia roku następującego po roku podatkowym w przypadku informacji składanych urzędowi skarbowemu w formie pisemnej, zgodnie z art. 45ba ust. 2 ustawy.
Otrzymuje:	Podatnik i urząd skarbowy według miejsca zamieszkania podatnika, a w przypadku podatnika, o którym mowa w art. 3 ust. 2a ustawy, urząd skarbowy w sprawach opodatkowania osób zagranicznych.

DANE PODATNIKA ()

1. DANE IDENTYFIKACYJNE

Kod i nazwa urzędu skarbowego według miejsca zamieszkania podatnika

Identyfikator podatkowy NIP

Identyfikator podatkowy numer PESEL

Nazwisko

Pierwsze imię

Data urodzenia

2. ADRES ZAMIESZKANIA

Kraj

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

INFORMACJA O WYSOKOŚCI PRZYCHODÓW, O KTÓRYCH MOWA W ART. 20 UST. 1 USTAWY

Rodzaj przychodu

Przychód

24.

25.

26.

27.

28.

29.

Razem

30.

INFORMACJA O WYSOKOŚCI WYPŁACONEGO STYPENDIUM, O KTÓRYM MOWA W ART. 21 UST. 1 PKT 40b USTAWY

Kwota wypłacona

Kwota wolna od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 40b ustawy

Kwota po odliczeniu kwoty wolnej od podatku
(a - b)

Zaliczka pobrana przez płatnika

31.

32.

33.

34.

INFORMACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW, O KTÓRYCH MOWA W ART. 30b UST. 2 USTAWY

Rodzaje przychodów

Przychód

Koszty uzyskania przychodu

Dochód
(b - c)

Strata
(c - b)

1. Odpłatne zbycie papierów wartościowych

35.

36.

2. Realizacja praw wynikających z papierów wartościowych

37.

38.

3. Odpłatne zbycie pochodnych instrumentów finansowych oraz realizacja praw z nich wynikających

39.

40.

4. Odpłatne zbycie niebędących papierami wartościowymi udziałów (akcji) w spółkach

41.

42.

5. Objęcie udziałów (akcji) w spółkach albo wkładów w spółdzielniach w zamian za wkład niepieniężny w innej postaci niż przedsiębiorstwo lub jego zorganizowana część

43.

44.