| Składający: | Płatnik podatku dochodowego od osób fizycznych, o którym mowa w art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, dokonujący osobom fizycznym wypłat należności z tytułu pełnienia obowiązków społecznych i obywatelskich (art. 13 pkt 5 i 6 ustawy), wolnych od podatku na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 16 lit.b i pkt 17 ustawy. |
| Termin składania: | Do końca lutego roku następującego po roku podatkowym. W przypadku zaprzestania działalności przez płatnika przed końcem lutego roku następującego po roku podatkowym – do dnia zaprzestania tej działalności. |
| Otrzymuje: | Podatnik i urząd skarbowy według miejsca zamieszkania podatnika, a w przypadku podatnika, o którym mowa w art. 3 ust. 2a ustawy, urząd skarbowy w sprawach opodatkowania osób zagranicznych. |
| Miesiąc, za który dokonano wypłaty | Kwota wypłacona | Kwota wolna od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 16 lit. b ustawy | Kwota wolna od podatku dochodowego na podstawie art. 21 ust. 1 pkt 17 ustawy | Kwota po odliczeniu kwot wolnych od podatku b - (c + d) |
|---|---|---|---|---|
| a | b | c | d | e |
| Styczeń |
12.
|
13.
|
14.
|
15.
|
| Luty |
16.
|
17.
|
18.
|
19.
|
| Marzec |
20.
|
21.
|
22.
|
23.
|
| Kwiecień |
24.
|
25.
|
26.
|
27.
|
| Maj |
28.
|
29.
|
30.
|
31.
|
| Czerwiec |
32.
|
33.
|
34.
|
35.
|
| Lipiec |
36.
|
37.
|
38.
|
39.
|
| Sierpień |
40.
|
41.
|
42.
|
43.
|
| Wrzesień |
44.
|
45.
|
46.
|
47.
|
| Październik |
48.
|
49.
|
50.
|
51.
|
| Listopad |
52.
|
53.
|
54.
|
55.
|
| Grudzień |
56.
|
57.
|
58.
|
59.
|
| Razem |
60.
|