Wrocław, dnia -- r.

Nazwisko i Imię

Adres zamieszkania

NIP/Pesel

Data urodzenia

Imiona rodziców

Telefon kontaktowy

URZĄD MIEJSKI WROCŁAWIA
WYDZIAŁ PODATKÓW I OPŁAT

ul. Kotlarska 41
50-151 Wrocław

WNIOSEK

Na podstawie art. 306a - 306n ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2012 poz. 749 ze zm.)

Proszę o wydanie zaświadczenia: --wybierz-- o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan zaległości inne

w celu

Opłata skarbowa: uiściłem/am opłatęjestem zwolniony/a z opłaty skarbowej

Kwota opłaty:	zł
Data wykonania opłaty:	--

Podstawa prawna zwolnienia z opłaty skarbowej:

Forma odbioru zaświadczenia: --wybierz-- odbiór osobisty odbiór przez pełnomocnika/osobę upoważnioną proszę przesłać na adres

Miejscowość:
Ulica:
Nr budynku:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:

Załącznik
Dowód uiszczenia opłaty skarbowej

Nazwa pliku:
Opis załącznika:

Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu
Daty złożenia podpisu:
Data złożenia podpisu: Dokument nie zawiera podpisu
Podpis elektroniczny