Wrocław, dnia -- r.

Pełna nazwa spółki

NIP

KRS

Siedziba

Kod pocztowy

Telefon kontaktowy

URZĄD MIEJSKI WROCŁAWIA
WYDZIAŁ PODATKÓW I OPŁAT

ul. Kotlarska 41
50-151 Wrocław

WNIOSEK

Na podstawie art. 306a –306 n ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.- Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2012 poz. 749 ze zm.)

Proszę o wydanie zaświadczenia o: --wybierz-- o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan zaległości inne (jakie?)

w celu:

Opłata skarbowa:

uiściłem/am opłatę jestem zwolniony/a z opłaty skarbowej

Kwota opłaty:	zł
Data wykonania opłaty:	-- r.

Podstawa prawna zwolnienia z opłaty skarbowej:

Forma odbioru zaświadczenia: --wybór-- odbiór osobisty odbiór przez pełnomocnika/osobę upoważnioną proszę przesłać na adres

Miejscowość:
Ulica:
Nr budynku:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:

Załączniki:
1. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego

Nazwa pliku:
Opis załącznika:

2. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej

Nazwa pliku:
Opis załącznika:

Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu
Daty złożenia podpisu:
Data złożenia podpisu: Dokument nie zawiera podpisu
Podpis elektroniczny