Wrocław, dnia -- r.

Nazwisko i Imię

Adres zamieszkania

Pesel

Telefon kontaktowy

URZĄD MIEJSKI WROCŁAWIA
WYDZIAŁ PODATKÓW I OPŁAT

ul. Kotlarska 41
50-151 Wrocław

WNIOSEK

o wydanie zaświadczenia w celu wykreślenia hipoteki --wybierz-- --wybierz-- umownej umownej kaucyjnej kaucyjnej z tytułu wykupu nieruchomości

Na podstawie art. 217 ustawy z dnia 14 czerwca Kodeksu postępowania administracyjnego (j.t. Dz. z 2013 r., poz. 267) proszę o wydanie zaświadczenia o spłacie całości zadłużenia z tytułu wykupu od Gminy Wrocław nieruchomości o numerze księgi wieczystej położonej we Wrocławiu przy ul. , nabytej aktem notarialnym nr z dnia w celu wykreślenia w księdze wieczystej hipoteki --wybierz-- --wybierz-- umownej umownej kaucyjnej kaucyjnej.

Opłata skarbowa: uiściłem/am opłatę jestem zwolniony/a z opłaty skarbowej

Kwota opłaty:	zł
Data wykonania opłaty:	--r.

Podstawa prawna zwolnienia z opłaty skarbowej:

Forma odbioru zaświadczenia: --wybierz-- odbiór osobisty odbiór przez pełnomocnika/osobę upoważnioną proszę przekazać na adres

Miejscowość:
Ulica:
Nr budynku:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:

Załączniki:

1. Zaświadczenie z banku (jeżeli spłata całości nastąpiła przed rokiem 1992)

Nazwa pliku:
Opis załącznika:

2. Aktualny odpis z księgi wieczystej

Nazwa pliku:
Opis załącznika:

3. Akt notarialny nabycia nieruchomości od Gminy

Nazwa pliku:
Opis załącznika:

4. Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej

Nazwa pliku:
Opis załącznika:

Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu
Daty złożenia podpisu:
Data złożenia podpisu: Dokument nie zawiera podpisu
Podpis elektroniczny