Wrocław, dnia -- r.

Nazwisko i Imię

Adres zamieszkania

Pesel

Data urodzenia

Imiona rodziców

Telefon kontaktowy

URZĄD MIEJSKI WROCŁAWIA
WYDZIAŁ PODATKÓW I OPŁAT

ul. Kotlarska 41
50-151 Wrocław

WNIOSEK

Na podstawie art . 217 ustawy z dnia 14 czerwca Kodeksu postępowania administracyjnego ( j.t. Dz. z 2013 r., poz. 267) proszę o wydanie zaświadczenia o: --wybierz-- powierzchni użytków rolnych w hektarach fizycznych. powierzchni użytków rolnych w hektarach fizycznych i przeliczeniowych. powierzchniach zgłoszonych do opodatkowania podatkiem od nieruchomości. nieposiadaniu użytków rolnych / gospodarstwa rolnego na terenie Gminy Wrocław. dochodzie otrzymywanym z pracy w indywidualnym gospodarstwie rolnym. spłacie ciężaru realnego na rzecz Skarbu Państwa figurującego w księdze wieczystej.

Nr księgi wieczystej w ilości q żyta.

okresie płacenia składki na Fundusz Emerytalny Rolników / Fundusz Ubezpieczenia Społecznego Rolników okresie posiadania działów specjalnych produkcji rolnej (dotyczy okresu do 1984.12.31) inne

Zaświadczenie będzie przedstawione w:

w celu:

Opłata skarbowa: uiściłem/am opłatę jestem zwolniony/a z opłaty skarbowej

Kwota opłaty:	zł
Data wykonania opłaty:	-- r.

Podstawa prawna zwolnienia z opłaty skarbowej:

Forma odbioru zaświadczenia: --wybierz-- odbiór osobisty odbiór przez pełnomocnika/osobę upoważnioną proszę przekazać na adres

Miejscowość:
Ulica
Nr budynku:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:

Załączniki:

1. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej

Nazwa pliku załącznika:
Opis załącznika:

Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu
Daty złożenia podpisu:
Data złożenia podpisu: Dokument nie zawiera podpisu
Podpis elektroniczny