OSOBA FIZYCZNA


Wrocław, dnia -- r.

,
Nazwisko i imię
,
  /
Adres zamieszkania
PESEL  
NIP  
Data urodzenia  --
, 
Imiona rodziców
Telefon kontaktowy
URZĄD MIEJSKI WROCŁAWIA
WYDZIAŁ PODATKÓW I OPŁAT


ul. Kotlarska 41
50-151 Wrocław


WNIOSEK


Na podstawie art. 217 ustawy z dnia 14 czerwca Kodeks postępowania administracyjnego ( j.t. Dz. z 2013 r., poz. 267)


Proszę o wydanie zaświadczenia o stanie majątkowym w celu:


Opłata skarbowa: ☒ ☐ uiściłem opłatę
☒ ☐ jestem zwolniony/a z opłaty skarbowej

Kwota opłaty: zł
Data wykonania opłaty: --
Podstawa prawna zwolnienia z opłaty skarbowej:


Forma odbioru zaświadczenia:
--wybierz-- Odbiór osobisty Odbiór przez pełnomocnika/osobę upoważnioną Proszę przesłać na adres:
,  /,
Załącznik:
1. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej
Nazwa pliku:
Opis załącznika:

Dokument został podpisany, aby go zweryfikować należy użyć oprogramowania do weryfikacji podpisu
Daty złożenia podpisu:
Data złożenia podpisu: Dokument nie zawiera podpisu
Podpis elektroniczny