1. Identyfikator NIP/numer PESEL

2. Numer dokumentu (sprawy)

PRAWIDŁOWE WYPEŁNIENIE FORMULARZA UŁATWI WCZEŚNIEJSZE ZAPOZNANIE SIĘ Z OBJAŚNIENIAMI DOŁĄCZONYMI DO DEKLARACJI ORAZ BROSZURĄ INFORMACYJNĄ DOSTĘPNĄ NA STRONIE .

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA TERENIE MIASTA WROCŁAWIA

Podstawa prawna: art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r. poz. 391 i 951 oraz z 2013 r. poz. 21 i 228)

Termin składania: w terminie 14 dni od daty zaistnienia zdarzeń mających wpływ na powstanie bądź ustanie obowiązku ponoszenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub zdarzeń mających wpływ na wysokość tej opłaty.

Miejsce składania:

POUCZENIE:

Na podstawie art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach informuje się niniejszym, że deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.

A. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI

☒ ☐

1. złożenie deklaracji

☒ ☐

2. korekta deklaracji

☒ ☐

3. zmiana danych

B. DATA POWSTANIA OBOWIĄZKU ZŁOŻENIA DEKLARACJI

3. Rok	4. Miesiąc	5. Dzień

C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

C.1. PODMIOT SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ

☒ ☐	1. właściciel nieruchomości w rozumieniu ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
☒ ☐	2. osoba/osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną w rozumieniu ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali

C.2. TYTUŁ PRAWNY DO WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ

☒ ☐ 1. własność	☒ ☐ 2. współwłasność	☒ ☐ 3. użytkowanie wieczyste
☒ ☐ 4. najem, dzierżawa	☒ ☐ 5. inny

C.3. ZARZĄD NIERUCHOMOŚCIĄ WSPÓLNĄ

☒ ☐ 1. wspólnota mieszkaniowa

☒ ☐ 2. spółdzielnia mieszkaniowa

☒ ☐ 3. towarzystwo budownictwa społecznego

☒ ☐ 4. inny

C.4. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

C.4.1. OSOBY FIZYCZNE

6. Imię	7. Nazwisko	8. PESEL

9. Miejscowość	10. Ulica	11. Numer domu

12. Numer lokalu	13. Kod pocztowy	14. Numer telefonu	15. Adres e-mail

C.4.2. JEDNOSTKI ORGANIZACYJNE

16. Nazwa	17. NIP

18. Miejscowość	19. Ulica	20. Numer domu

21. Numer lokalu	22. Kod pocztowy	23. Numer telefonu	24. Adres e-mail

D. DANE NIERUCHOMOŚCI

D.1. RODZAJ NIERUCHOMOŚCI

☒ ☐	1. nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy
☒ ☐	2. nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne
☒ ☐	3. nieruchomość, na której w części zamieszkują mieszkańcy i na której w części nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne
☒ ☐	4.nieruchomość, na której przestali zamieszkiwać mieszkańcy lub/i przestały powstawać odpady komunalne
☒ ☐	5. nieruchomość, której właścicielem przestała być osoba wskazana w części C
☒ ☐	6. nieruchomość zabudowana budynkiem wielolokalowym

D.2. DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOŚCI (dane nieruchomości, z którą związany jest obowiązek uiszczania opłaty)

25. Ulica	26. Nr nieruchomości	27. Nr lokalu	28. Kod pocztowy

D.3. POWIERZCHNIA LOKALU MIESZKALNEGO ORAZ LICZBA MIESZKAŃCÓW

29. Powierzchnia lokalu mieszkalnego	30. Liczba mieszkańców zamieszkujących daną nieruchomość
0	0

E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI

E.1. NIERUCHOMOŚĆ ZAMIESZKAŁA

E.1.1. BUDYNEK, W KTÓRYM ZNAJDUJĄ SIĘ NIE WIĘCEJ NIŻ 4 LOKALE

E.1.1.1. PODSTAWA USTALENIA OPŁATY

☒ ☐ 1. Powierzchnia lokalu mieszkalnego

☒ ☐ 2. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość

E.1.1.2. SPOSÓB ZBIERANIA I ODBIERANIA ODPADÓW

☒ ☐ 1. Nieselektywne zbieranie i odbierania odpadów

☒ ☐ 2. Selektywne zbieranie i odbieranie odpadów

E.1.1.3. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY (w przypadku budynku wielolokalowego nie uwzględnia się lokali, których dotyczy część E.3)

31. Powierzchnia lokalu	32. Stawka opłaty	33. Wysokość opłaty
0	zł, gr 0 zł, 00 gr	zł, gr 0 zł, 00 gr
34.Liczba mieszkańców	35.Stawka opłaty	36. Wysokość opłaty
0	zł, gr 0 zł, 00 gr	zł, gr 0 zł, 00 gr

E.1.2. BUDYNEK, W KTÓRYM ZNAJDUJE SIĘ 5 LUB WIĘCEJ LOKALI

E.1.2.1. PODSTAWA USTALENIA OPŁATY

☒ ☐ 1. Powierzchnia lokalu mieszkalnego

☒ ☐ 2. Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość

E.1.2.2. SPOSÓB ZBIERANIA I ODBIERANIA ODPADÓW

☒ ☐ 1. Nieselektywne zbieranie i odbierania odpadów

☒ ☐ 2. Selektywne zbieranie i odbieranie odpadów

E.1.2.3. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY (w przypadku budynku wielolokalowego nie uwzględnia się lokali, których dotyczy część E.3)

37.Powierzchnia lokalu	38. Stawka opłaty	39. Wysokość opłaty
0	zł, gr 0 zł, 00 gr	zł, gr 0 zł, 00 gr

40.Liczba mieszkańców	41.Stawka opłaty	42.Wysokość opłaty
0	zł, gr 0 zł, 00 gr	zł, gr 0 zł, 00 gr

E.2. NIERUCHOMOŚĆ NIEZAMIESZKAŁA

E.2.1. SPOSÓB ZBIERANIA I ODBIERANIA ODPADÓW

☒ ☐ 1. Nieselektywne zbieranie i odbierania odpadów

☒ ☐ 2. Selektywne zbieranie i odbieranie odpadów

E.2.2. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY (w przypadku budynku wielolokalowego nie uwzględnia się lokali, których dotyczy część E.3)

Pojemność pojemnika przeznaczonego dla nieruchomości	Ilość pojemników	Ilość odbiorów pojemnika w miesiącu	Stawka opłaty	Wysokość opłaty
1. do 0,06 m³ włącznie	43.	53.	63.	73.
1. do 0,06 m³ włącznie	0	0	zł, gr 0 zł, 00 gr	zł, gr 0 zł, 00 gr
2. powyżej 0,06 m³ do 0,08 m³ włącznie	44.	54.	64.	74.
2. powyżej 0,06 m³ do 0,08 m³ włącznie	0	0	zł, gr 0 zł, 00 gr	zł, gr 0 zł, 00 gr
3. powyżej 0,08 m³ do 0,12 m³ włącznie	45.	55.	65.	75.
3. powyżej 0,08 m³ do 0,12 m³ włącznie	0	0	zł, gr 0 zł, 00 gr	zł, gr 0 zł, 00 gr
4. powyżej 0,12 m³ do 0,24 m³ włącznie	46.	56.	66.	76.
4. powyżej 0,12 m³ do 0,24 m³ włącznie	0	0	zł, gr 0 zł, 00 gr	zł, gr 0 zł, 00 gr
5. powyżej 0,24 m³ do 0,36 m³ włącznie	47.	57.	67.	77.
5. powyżej 0,24 m³ do 0,36 m³ włącznie	0	0	zł, gr 0 zł, 00 gr	zł, gr 0 zł, 00 gr
6. powyżej 0,36 m³ do 0,66 m³ włącznie	48.	58.	68.	78.
6. powyżej 0,36 m³ do 0,66 m³ włącznie	0	0	zł, gr 0 zł, 00 gr	zł, gr 0 zł, 00 gr
7. powyżej 0,66 m³ do 1,10 m³ włącznie	49.	59.	69.	79.
7. powyżej 0,66 m³ do 1,10 m³ włącznie	0	0	zł, gr 0 zł, 00 gr	zł, gr 0 zł, 00 gr
8. powyżej 1,10 m³ do 7,00 m³ włącznie	50.	60.	70.	80.
8. powyżej 1,10 m³ do 7,00 m³ włącznie	0	0	zł, gr 0 zł, 00 gr	zł, gr 0 zł, 00 gr
9. powyżej 7,00 m³ do 10,00 m³ włącznie	51.	61.	71.	81.
9. powyżej 7,00 m³ do 10,00 m³ włącznie	0	0	zł, gr 0 zł, 00 gr	zł, gr 0 zł, 00 gr
10. powyżej 10,00 m³ do 16,00 m³ włącznie	52.	62.	72.	82.
10. powyżej 10,00 m³ do 16,00 m³ włącznie	0	0	zł, gr 0 zł, 00 gr	zł, gr 0 zł, 00 gr
11. Wysokość opłaty				83.
11. Wysokość opłaty				zł, gr 0 zł, 00 gr

E.3. NIERUCHOMOŚĆ W CZĘŚCI ZAMIESZKAŁA I W CZĘŚCI NIEZAMIESZKAŁA

Wysokość opłaty	84.
	zł, gr zł, gr 0zł, 0gr 0zł, 0gr 0zł, 0gr 0zł, 0gr

F. WYSOKOŚĆ NALEŻNEJ OPŁATY

Wysokość opłaty

85.

,00 zł

G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH

☒ ☐	1. Kopia umowy na odbieranie odpadów komunalnych Nazwa pliku: Opis załącznika:
☒ ☐	2. Informacja o lokalach i właścicielach lokali w budynkach wielolokalowych

INFORMACJA O LOKALACH I WŁAŚCICIELACH LOKALI W BUDYNKACH WIELOLOKALOWYCH¹

I.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI BUDYNKOWEJ

1. Ulica	2. Numer/numery budynku wielolokalowego

Numer porządkowy	Oznaczenie lokalu	Imię i nazwisko właściciela lokalu	Powierzchnia lokalu	Liczba mieszkańców	Ilość pojemników	Typ lokalu	Powstanie zmiana, ustanie obowiązku	Zmiana danych lub korekta	Wysokość opłaty obliczona dla lokalu
						ZNM	ZD U	D K	zł, gr