Nagłówek deklaracji
Symbol wzoru formularza
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE, ZAPŁACONEJ I ODLICZONEJ OD ZRYCZAŁTOWANEGO PODATKU DOCHODOWEGO OD PRZYCHODÓW OSÓB DUCHOWNYCH W POSZCZEGÓLNYCH KWARTAŁACH ROKU PODATKOWEGO
Nagłówek deklaracji
Adres miejsca wykonywania funkcji o charakterze duszpasterskim oraz kwoty składek na ubezpieczenie zdrowotne, zapłacone i odliczone od ryczałtu
Adres miejsca wykonywania funkcji o charakterze duszpasterskim
Kod kraju
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Kwartał I
Zapłacona kwota składki
Odliczona kwota składki
Kwartał II
Zapłacona kwota składki
Odliczona kwota składki
Kwartał III
Zapłacona kwota składki
Odliczona kwota składki
Kwartał IV
Zapłacona kwota składki
Odliczona kwota składki
Razem zapłacona kwota składki
Razem odliczona kwota składki
w tym składka, o której mowa w art. 27b ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych
(Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) w związku z art. 44 ust. 5 ustawy, odliczona od ryczałtu