Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi ŹRÓDŁO PODSTAWA PRAWNA SKŁADAJĄCY TERMIN SKŁADANIA MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI NAZWA ORGANU, KTÓREMU SKŁADANA JEST DEKLARACJA OKOLICZNOŚCI ZŁOŻENIA DEKLARACJI pierwsza deklaracja Data złożenia (rok-miesiąc-dzień) zmiana danych zawartych w deklaracji Data złożenia (rok-miesiąc-dzień) SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ RODZAJ PODMIOTU Właściciel nieruchomości Współwłaściciel nieruchomości liczba wszystkich współwłaścicieli Zarządca Użytkownik wieczysty Najemca, dzierżawca Inna forma władania nieruchomością jaka Osoba fizyczna - dane identyfikacyjne Pierwsze imię PESEL Adres zamieszkania Adres do korespondencji (uzupełnić jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Osoba prawna - dane identyfikacyjne Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej - dane identyfikacyjne ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Obręb / numer działki WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI wyliczenie wyliczenie miesięcznej opłaty dla odpadów zbieranych w sposób selektywny Oświadczam, że na terenie nieruchomości, na której powstają odpady zamieszkuje zamieszkuje (osoba/y/b) Stawka opłaty Iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty (złotych) wyliczenie miesięcznej opłaty dla odpadów zmieszanych Oświadczam, że na terenie nieruchomości, na której powstają odpady zamieszkuje zamieszkuje (osoba/y/b) Stawka opłaty Iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty (złotych) Opłata łączna OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym. Data wypełnienia Nazwa pełna Adres siedziby Adres do korespondencji (uzupełnić jeżeli jest inny niż adres siedziby) (złotych)