Nagłówek deklaracji Symbol wzoru formularza INFORMACJA O WYNAGRODZENIACH WYPŁACANYCH PRZEZ PODMIOT BĘDĄCY NIEREZYDENTEM OSOBOM FIZYCZNYM BĘDĄCYMI NIEREZYDENTAMI ZA ŚWIADCZENIE NA RZECZ REZYDENTA USŁUG (WYKONANIA PRACY) Nagłówek deklaracji Imie ojca Imie matki Nazwa skrócona Dane nierezydenta świadczącego usługi (wykonującego pracę) Imię ojca Imię matki Kraj Województwo Powiat Gmina Nazwa ulicy Numer budynku Numer lokalu Nazwa miejscowości Kod pocztowy Nazwa urzędu pocztowego Adres zamieszkania nierezydenta świadczącego usługi Kod kraju Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu Dane dotyczące wynagrodzenia i pobytu nierezydenta Data rozpoczęcia świadczenia usługi (wykonania pracy) Rodzaje wypłat jednorazowa roczna półroczna kwartalna miesięczna tygodniowa inna Termin wypłaty jednorazowej Przewidywana wysokość wynagrodzenia za okres, o którym mowa w poz. 44. Forma wypłaty - świadczenia pieniężne, gotówka Forma wypłaty - świadczenia pieniężne, przelew Forma wypłaty - świadczenia pieniężne, czek Forma wypłaty - świadczenia pieniężne, inna Forma wypłaty - świadczenia niepieniężne (podać rodzaj) Przewidywany czas pobytu nierezydenta w roku podatkowym Dane nierezydenta wypłacającego wynagrodzenie Rodzaj wypłacającego wynagrodzenie - 1. nierezydent niebędący osobą fizyczną, 2. osoba fizyczna Nazwa Pełna/Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia Imię ojca Imię matki Numer identyfikacyjny Kod kraju Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr lokalu Rodzaj nierezydenta - 1. delegujący nierezydenta do świadczenia usług na rzecz rezydenta, 2. inny niż delegujący