US-36
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
Wniosek o zawarcie porozumienia wyjątkowego na podstawie:
art. 16.1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004
Na podstawie artykułu 18 rozporządzenia 987/2009 wniosek pracodawcy lub zainteresowanego o zastosowanie wyjątków od przepisów art. 11-15 rozporządzenia podstawowego składany jest, w miarę możliwości z wyprzedzeniem, do właściwej władzy lub organu wyznaczonego przez władzę tego państwa członkowskiego, którego ustawodawstwo ma być zastosowane na wniosek pracownika lub zainteresowanego.
Pracodawca delegujący pracownika wypełnia bloki: 1,2,3,4,5,7,8. Osoba prowadząca działalność na własny rachunek, która składa wniosek dotyczący jej samej (a nie pracownika), wypełnia bloki: 1,2,3,6,8.
I. Dane identyfikacyjne:
X
pracodawcy
X
prowadzonej działalności na własny rachunek
01. Numer NIP (wpisać bez kresek) (1)
02. Numer REGON (1)
03. Numer PESEL
04. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2
05. Seria i numer dokumentu
06. Nazwa skrócona
07. Nazwa pełna
08. Nazwisko
09. Imię pierwsze
10. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
/
/
(1) Należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
II. Dane adresowe:
01. Kod pocztowy
-
04. Miejscowość
03. Gmina / Dzielnica
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
08. Numer telefonu
09. Symbol państwa (1)(2)
10. Zagraniczny kod pocztowy (1)
11. Nazwa państwa (1)
12. Adres poczty elektronicznej (3)
02. Poczta
(3) Pole nieobowiązkowe.
(1) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(2) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
Rodzaj prowadzonej w Polsce działalności wg PKD (dotyczy pracodawcy delegującego pracownika):
US-36
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
III. Powód złożenia wniosku o zawarcie porozumienia wyjątkowego:
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
X
przekroczony został okres 24 miesięcy delegowania pracownika / przeniesienia działalności do danego państwa
X
z góry wiadomo, że okres delegowania pracownika / przeniesienia działalności przekroczy 24 miesiące
X
nie zostały spełnione kryteria delegowania pracownika / przeniesienia działalności (jakie? proszę podać krótki opis):
X
inny (jaki?):
IV. Dane dotyczące charakteru i zakresu prowadzonej działalności (pracodawca)
Proszę podać dane odnośnie tej działalności (z 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku a w przypadku, gdy działalność jest prowadzona krócej, dane obejmujące cały okres prowadzenia działalności).
4.1 Liczba pracowników wykonujących pracę w Polsce (za wyjątkiem pracowników administracyjnych):
4.2 Liczba pracowników delegowanych:
4.3 Liczba umów/kontraktów realizowanych w Polsce:
4.4 Liczba umów/kontraktów realizowanych za granicą:
4.5 Średnie obroty (w %) osiągane w Polsce:
4.6 Średnie obroty (w %) osiągane w innych państwach:
V. Dane dotyczące zatrudnienia pracowników:
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
5.1 Czy osoba jest zgłoszona do ubezpieczeń społecznych w Polsce?
X
TAK
X
NIE
5.2 Czy pracownik/pracownicy przebywają na urlopie bezpłatnym?
X
TAK
X
NIE
5.3 Czy wysłanie następuje w ramach istniejącej umowy o pracę?
X
TAK
X
NIE
5.4 Czy roszczenie o wynagrodzenie kierowane jest do wysyłającego pracodawcy?
X
TAK
X
NIE
5.5 Czy pracownik/pracownicy wyraża/wyrażają zgodę na dalsze podleganie polskiemu
ustawodawstwu z zakresu ubezpieczeń społecznych w okresie delegowania za granicę?
X
TAK
X
NIE
Uwaga! Oświadczenie o którym mowa w punkcie 4.5 powinno zostać dołączone do akt osobowych pracownika lub zostać załączone do niniejszego wniosku.
VI. Dane dotyczące charakteru prowadzonej działalności na własny rachunek:
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
6.1 Działalność na własny rachunek jest prowadzona w Polsce od:
Data od (dd/mm/rrrr):
/
/
6.2 Rodzaj faktycznie prowadzonej w Polsce działalności:
6.3 Czy podczas przejściowego wykonywania pracy za granicą w Polsce zostaje zachowana
wszelka infrastruktura niezbędna do kontynuacji działalności po zakończeniu pracy za granicą?
X
TAK
X
NIE
6.4 Czy działalność na własny rachunek będzie kontynuowana w Polsce po zakończeniu pracy
za granicą?
X
TAK
X
NIE
6.5 Czy w okresie przejściowego wykonywania pracy za granicą, działalność wykonywana w Polsce
zostanie zawieszona?
X
TAK
X
NIE
Uwaga! Do wniosku należy dołączyć kontrakt z zagranicznym podmiotem (dotyczy osób prowadzących działalność gospodarczą).
US-36
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
Oświadczenie [1]
Wszystkie podane informacje są zgodne ze stanem faktycznym na dzień:
Data (dd/mm/rrrr):
/
/
Pieczęć pracodawcy
(Miejscowość)
/
/
(Data: dd / mm / rrrr)
......................................
(Podpis)
VII. Dane dotyczące osoby, dla której wnosi się o zawarcie porozumienia wyjątkowego
Numer PESEL (1):
Rodzaj dokumentu tożsamości:
jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2:
Seria i numer dokumentu:
Nazwisko:
Imię:
Data urodzenia (dd/mm/rrrr):
/
/
Obywatelstwo (Nazwa państwa) (2):
(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
VIII. Dane dotyczące wykonywania pracy / działalności za granicą
Data podjęcia pracy w państwie po raz pierwszy (1):
Data (dd/mm/rrrr):
/
/
Okresy, na które zostały poświadczone osobie formularze (2):
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
X
brak
X
E101:
X
E102:
X
A1:
Wnioskowany okres, na który ma zostać zawarte porozumienie wyjątkowe:
od:
Data od (dd/mm/rrrr):
/
/
do:
Data do (dd/mm/rrrr):
/
/
Adres miejsca wykonywania pracy (nazwa firmy, ulica, numer, kod pocztowy, miasto, państwo):
Stanowisko pracy (3):
(1) Należy podać datę, w której osoba po raz pierwszy podjęła pracę/prowadzenie działalności w państwie, do którego ma zostać skierowany wniosek o
zawarcie porozumienia wyjątkowego (w przypadku pracownika należy podać okresy wysłania do tego państwa przez innych pracodawców).
(2) Należy podać wszystkie okresy, na które osoba miała poświadczone formularze E101, E102, A1 na okres wykonywania pracy w państwie, do którego
ma zostać skierowany wniosek o zawarcie porozumienia wyjątkowego (w przypadku pracownika należy podać okresy wysłania do tego państwa przez
innych pracodawców); jeżeli osobie nie wydano formularzy należy zaznaczyć opcję "brak".
(3) Należy podać stanowiska pracy, gdy wniosek dotyczy pracownika delegowanego do Niemiec.
(Miejscowość)
/
/
(Data: dd / mm / rrrr)
......................................
(Podpis)
[1] Niniejsze oświadczenie składane w oparciu o art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, podlega rygorowi odpowiedzialności za fałszywe
zeznania na podstawie art. 233 § 6 Kodeksu karnego.