ZUS Rp-13
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
ZGŁOSZENIE
DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO CZŁONKÓW RODZINY
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
X
emeryta
X
rencisty
X
osoby uprawnionej do renty socjalnej
X
osoby uprawnionej do świadczenia przedemerytalnego / zasiłku
X
osoby uprawnionej do nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego
01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w:
01. Numer PESEL (1)
02. Identyfikator podatkowy NIP (wpisać bez kresek) (2)
03. Rodzaj dokumentu tożsamości:
jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2
(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
(2) Podaje osoba, dla której identyfikatorem podatkowym jest NIP.
04. Seria i numer dokumentu
05. Nazwisko
06. Imię
07. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
/
/
01. Kod pocztowy
-
04. Miejscowość
03. Gmina / Dzielnica
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
08. Numer telefonu (1)
09. Symbol państwa (2)(3)
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)
11. Nazwa państwa (2)
02. Poczta
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
Symbol i numer świadczenia:
Należy podać Oddział / Inspektorat ZUS:
Wnoszę o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wymienionych członków rodziny:
ZUS Rp-13
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
Numer PESEL (1)
Rodzaj dokumentu tożsamości:
jeśli dowód osobisty,
wpisać 1, jeśli paszport - 2
(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
Seria i numer dokumentu
Nazwisko:
Imię:
Stopień pokrewieństwa / powinowactwa:
(2) Należy wpisać X - w przypadku posiadania ważnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, lub innym traktowanym na równi.
(3) Data zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, jednak nie wcześniejsza od daty nabycia uprawnień do emerytury - renty.
Znaczny stopień
niepełnosprawności: (2)
X
Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
/
/
Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego (3)
(dd / mm / rrrr):
/
/
Kod pocztowy
-
Poczta:
Miejscowość:
Gmina / Dzielnica:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Numer telefonu: (1)
Zagraniczny kod pocztowy: (2)
Symbol państwa: (2)(3)
Nazwa państwa: (2)
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
Numer PESEL (1)
Rodzaj dokumentu tożsamości:
jeśli dowód osobisty,
wpisać 1, jeśli paszport - 2
(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
Seria i numer dokumentu
Nazwisko:
Imię:
Stopień pokrewieństwa / powinowactwa:
(2) Należy wpisać X - w przypadku posiadania ważnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, lub innym traktowanym na równi.
(3) Data zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, jednak nie wcześniejsza od daty nabycia uprawnień do emerytury - renty.
Znaczny stopień
niepełnosprawności: (2)
X
Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
/
/
Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego (3)
(dd / mm / rrrr):
/
/
Kod pocztowy
-
Poczta:
Miejscowość:
Gmina / Dzielnica:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Numer telefonu: (1)
Zagraniczny kod pocztowy: (2)
Symbol państwa: (2)(3)
Nazwa państwa: (2)
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
ZUS Rp-13
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
Numer PESEL (1)
Rodzaj dokumentu tożsamości:
jeśli dowód osobisty,
wpisać 1, jeśli paszport - 2
(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
Seria i numer dokumentu
Nazwisko:
Imię:
Stopień pokrewieństwa / powinowactwa:
(2) Należy wpisać X - w przypadku posiadania ważnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności, lub innym traktowanym na równi.
(3) Data zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, jednak nie wcześniejsza od daty nabycia uprawnień do emerytury - renty.
Znaczny stopień
niepełnosprawności: (2)
X
Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
/
/
Data uzyskania uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego (3)
(dd / mm / rrrr):
/
/
Kod pocztowy
-
Poczta:
Miejscowość:
Gmina / Dzielnica:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Numer telefonu: (1)
Zagraniczny kod pocztowy: (2)
Symbol państwa: (2)(3)
Nazwa państwa: (2)
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
Oświadczam, że zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego:
- członkowie rodziny pozostają na moim wyłącznym utrzymaniu, a ponadto krewny wstępny (ojciec, matka, dziadek, babka) wymienieni
w pkt pozostaje ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym i nie jest objęty obowiązkiem ubezpieczenia,
- wnuki wymienieni w pkt, nie mają rodziców, którzy podlegają obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, nie są uprawnieni do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny rachunek, albo ubezpieczeniu dobrowolnemu.
Oświadczam, że dane zawarte w zgłoszeniu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(ma) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
O wystąpieniu zmian mających wpływ na treść złożonego wniosku powiadomię Oddział ZUS wypłacający świadczenie w terminie 7 dni od wystąpienia okoliczności powodujących zmianę.
(Miejscowość)
/
/
(Data: dd / mm / rrrr)
......................................
Data i czytelny podpis świadczeniobiorcy lub przedstawiciela ustawowego tej osoby.