ZUS PR-1 (Formularz) - Zakład Ubezpieczeń Społecznych
ZUS PR-1
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(pieczęć podmiotu wykonującego
działalność leczniczą) [1]
WNIOSEK
O POKRYCIE KOSZTÓW ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH Z ZAKRESU STOMATOLOGII I SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH
Z FUNDUSZU WYPADKOWEGO W RAMACH FUNDUSZU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
02. Poczta
12. Adres poczty elektronicznej (1)
(1) Podanie numeru telefonu i adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
ZUS PR-1
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
Wywiad i opis stanu przedmiotowego:
Rozpoznanie:
Zakres i rodzaj:
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
X
świadczeń stomatologicznych
X
szczepień ochronnych
nierefundowanych na podstawie odrębnych przepisów:
Uzasadnienie:
(Miejscowość)
/
/
(Data: dd / mm / rrrr)
................................
(Pieczęć i podpis lekarza) [1]
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
X
1) na rachunek bankowy:
Nazwa banku:
Numer rachunku bankowego:
X
2) pod wyżej podany adres zamieszkania ubezpieczonego
(nie dotyczy osób zamieszkałych za granicą)
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
X
1) fakturę VAT
X
rachunek
X
2) protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy
X
kartę wypadku
X
3) decyzję państwowego inspektora sanitarnego o stwierdzeniu choroby zawodowej
(Miejscowość)
/
/
(Data: dd / mm / rrrr)
......................................
(Podpis ubezpieczonego)
[1] Na dokumencie w formie papierowej wymagane są pieczęć podmiotu wykonującego działalność leczniczą oraz podpis i pieczęć lekarza.