ZUS Rp-18
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
WNIOSEK
O WYPŁATĘ NIEZREALIZOWANYCH ŚWIADCZEŃ
PO OSOBIE UPRAWNIONEJ DO ŚWIADCZEŃ EMERYTALNO-RENTOWYCH
01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w:
01. Numer PESEL (1)
02. Identyfikator podatkowy NIP (wpisać bez kresek) (2)
03. Rodzaj dokumentu tożsamości:
jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2
(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
(2) Podaje osoba, dla której identyfikatorem podatkowym jest NIP.
04. Seria i numer dokumentu
05. Nazwisko
06. Imię
07. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
/
/
01. Kod pocztowy
-
04. Miejscowość
03. Gmina / Dzielnica
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
08. Numer telefonu (1)
09. Symbol państwa (2) (3)
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)
11. Nazwa państwa (2)
02. Poczta
01. Kod pocztowy
-
04. Miejscowość
03. Gmina / Dzielnica
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
08. Numer telefonu (1)
09. Symbol państwa (2) (3)
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)
11. Nazwa państwa (2)
02. Poczta
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
(4) Wypełnić tylko w przypadku, gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały.
ZUS Rp-18
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
01. Kod pocztowy
-
04. Miejscowość
03. Gmina / Dzielnica
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
08. Numer telefonu (1)
09. Symbol państwa (2) (3)
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)
11. Nazwa państwa (2)
02. Poczta
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
Wnoszę o wypłatę niezrealizowanych świadczeń należnych do dnia śmierci osoby:
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
uprawnionej do emerytury-renty
Symbol i numer świadczenia:
Należy podać Oddział / Inspektorat ZUS:
X
ubiegającej się o emeryturę-rentę
X
Symbol i numer świadczenia:
Należy podać Oddział / Inspektorat ZUS:
zmarłej w dniu
Data (dd / mm / rrrr)
/
/
Stopień pokrewieństwa / powinowactwa w stosunku do osoby zmarłej:
ostatnio przed śmiercią zamieszkałej w:
Kod pocztowy
-
Poczta:
Miejscowość:
Gmina / Dzielnica:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Zagraniczny kod pocztowy: (1)
Symbol państwa: (1)(2)
Nazwa państwa: (1)
(1) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(2) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
ZUS Rp-18
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
Należność proszę przekazać:
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
na rachunek:
X
w banku
Międzynarodowy numer rachunku bankowego: (1)
X
w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej
Numer rachunku:
Nazwa i adres banku / spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej:
Imię i nazwisko właściciela rachunku:
pod podany adres w Polsce:
X
zameldowania na pobyt stały
zamieszkania
X
do korespondencji
X
(1) W przypadku rachunku bankowego w banku za granicą należy podać nazwę i adres banku oraz pełny numer rachunku bankowego w standardzie IBAN (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego).
01. URZĄD SKARBOWY w:
02. Kod pocztowy
-
03. Miejscowość
04. Ulica
05. Numer budynku
06. Numer lokalu
(1) Wypełnić tylko w przypadku zamieszkania w Polsce.
Przedkładam:
dokumentów.
Dokumenty niezbędne do ustalenia prawa do świadczeń - należnych do dnia śmierci osoby, która zgłosiła wniosek
o świadczenie emerytalno-rentowe - należy przedłożyć w oryginale w Oddziale / Inspektoracie ZUS (patrz Informacja). Oryginały dokumentów podlegają zwrotowi.
Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość (rodzaj dokumentu, seria i numer):
stwierdza się, że dane zawarte we wniosku w części I są zgodne z wpisami dokonanymi w okazanym dokumencie.
..................................................................................................................
pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek
Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że dane zawarte we wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem.
(Miejscowość)
/
/
(Data: dd / mm / rrrr)
......................................
(Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika)