US-34
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
Wniosek o potwierdzenie zaświadczenia A1 – porozumienie wyjątkowe na podstawie:
art. 16.1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004
Zgodnie z artykułem 3 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 987/2009 osoby, do których ma zastosowanie rozporządzenie podstawowe, zobowiązane są do przekazania instytucji właściwej informacji, dokumentów lub dowodów potwierdzających niezbędnych dla ustalenia ich sytuacji lub sytuacji ich rodzin, do ustalenia lub utrzymania ich praw i obowiązków oraz do określenia mającego zastosowanie ustawodawstwa oraz wynikających z niego obowiązków tych osób. W związku z tym, proszę o podanie następujących danych:
1. Dane:
pracodawcy
prowadzonej działalności na własny rachunek
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
DANE IDENTYFIKACYJNE PRACODAWCY / OSOBY PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ
01. Numer NIP (wpisać bez kresek) (1)
02. Numer REGON (1)
03. Numer PESEL
04. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli inny dokument - 2
05. Seria i numer dokumentu
06. Nazwa skrócona
07. Nazwa pełna
08. Nazwisko
09. Imię pierwsze
10. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
(1) Należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego lub paszportu albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
DANE ADRESOWE PRACODAWCY/OSOBY PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ - ADRES SIEDZIBY
01. Kod pocztowy
04. Miejscowość
03. Gmina / Dzielnica
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
08. Numer telefonu (1)
09. Symbol państwa (2)(3)
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)
11. Nazwa państwa (2)
12. Adres poczty elektronicznej (1)
02. Poczta
(1) Pole nieobowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
strona: 1/2