OL-2
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
DANE ADRESOWE PRACOWNIKA - (adres pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy):
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Gmina / Dzielnica:
Ulica:
Numer domu:
Numer lokalu:
Numer telefonu: (1)
Symbol państwa: (2)(3)
Zagraniczny kod pocztowy: (2)
Nazwa państwa: (2)
Poczta:
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE PRACOWNIKA:
Seria i numer ZUS ZLA:
wystawione na okres od:
Data od (dd / mm / rrrr):
do:
Data do (dd / mm / rrrr):
W załączeniu (jeśli zaświadczenie nie było wystawione w formie dokumentu elektronicznego):
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
skan / kserokopia zaświadczenia lekarskiego ZUS ZLA,
skany / kserokopie zaświadczeń lekarskich ZUS ZLA.
Uwagi:
(Miejscowość)
(Data: dd / mm / rrrr)
......................................
(Podpis)
strona: 2/2