OL-3
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
WYDZIAŁ ORZECZNICTWA LEKARSKIEGO I PREWENCJI
MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA
01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w:
DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO
01. Numer PESEL (1)
02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport - 2
(1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu.
03. Seria i numer dokumentu
04. Nazwisko
05. Imię
06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
DANE ADRESOWE UBEZPIECZONEGO - ADRES ZAMIESZKANIA
01. Kod pocztowy
04. Miejscowość
03. Gmina / Dzielnica
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
08. Numer telefonu (1)
09. Symbol państwa (2)(3)
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)
11. Nazwa państwa (2)
02. Poczta
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
Zwracam się z prośbą o przesłanie poświadczonej za zgodność z oryginałem kopii orzeczenia:
(należy zaznaczyć właściwy kwadrat)
lekarza orzecznika z dnia:
Data (dd / mm / rrrr):
komisji lekarskiej ZUS z dnia:
Data (dd / mm / rrrr):
ostatniego aktualnego orzeczenia
dotyczącego:
(Miejscowość)
(Data: dd / mm / rrrr)
......................................
(Podpis)
strona: 1/1
WNIOSEK
O WYDANIE KOPII ORZECZENIA LEKARZA ORZECZNIKA LUB KOMISJI LEKARSKIEJ