DANE ADRESOWE UBEZPIECZONEGO - ADRES DO KORESPONDENCJI (4)
01. Kod pocztowy
04. Miejscowość
03. Gmina / Dzielnica
05. Ulica
06. Numer domu
07. Numer lokalu
08. Numer telefonu (1)
09. Symbol państwa (2)(3)
10. Zagraniczny kod pocztowy (2)
11. Nazwa państwa (2)
02. Poczta
(1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
(2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski.
(3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej.
(4) Wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania.