Nagłówek deklaracji
Ograniczenie dla daty
Rodzaj Identyfikatora Zagranicznego
dokument ubezpieczeniowy
paszport
urzędowy dokument stwierdzający tożsamość
inny rodzaj identyfikacji podatkowej
inny dokument potwierdzający tożsamość
Dane identyfikacyjne odbiorcy, będącego osobą fizyczną - zagranicznego
Kod Kraju Urodzenia [Country code of birth]
Numer Identyfikacyjny TIN [Identification Number TIN]
Kod Kraju Wydania numeru identyfikacyjnego [Country code of issue of Tax Identification Number]
Numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość [Number of passport or other identity document]
Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość [Type of identity document]
Kod Kraju Wydania dokumentu tożsamości [Country code of issue of identity document]
Dane identyfikacyjne odbiorcy, niebędącego osobą fizyczną - zagranicznego
Data rozpoczęcia działalności [Foundation Date]
Numer Identyfikacyjny TIN [Identification Number TIN]
Kod Kraju Wydania numeru identyfikacyjnego [Country code of issue of identification number]
Symbol wzoru formularza
INFORMACJA O PRZYCHODACH (DOCHODACH) WYPŁACONYCH LUB POSTAWIONYCH DO DYSPOZYCJI FAKTYCZNEMU ALBO POŚREDNIEMU ODBIORCY [INFORMATION ON ACCOUNT NUMBERS AND REVENUE (INCOME) DERIVED BY BENEFICIAL OWNER OR PAYING AGENT UPON RECEIPT]
Nagłówek deklaracji
Typ i numer rachunku / wierzytelności oraz informacja dotycząca przychodu (dochodu) i pobranego podatku [Type and number of account / debt claim and information on revenue (income) and tax withheld]
Łączna liczba składanych IFT/A [Total number of annexes IFT/A]
Rodzaj odbiorcy: 1-faktyczny, 2-pośredni [Type of recipient:1-beneficial owner, 2-paying agent upon receipt]
Typ rachunku [Type of account]
indywidualny, bez współudziału [sole, not shared]
wspólny, z równymi udziałami [shared with even repartition]
wspólny, gdzie podaje się rzeczywistą wielkość udziału [shared with actual repartition]
wspólny, gdzie podaje się ogólną kwotę (w tym małżeński)[shared with total repartition (including marital)]
wspólny, z udziałem nieznanym [shared with unknown repartition]
brak informacji o typie rachunku [unknown if individual or shared (default)]
Rodzaj numeru rachunku (kodu) w obrocie międzynarodowym (IBAN/ISIN) lub inny rodzaj numeru rachunku bankowego (OBAN), lub inny rodzaj numeru identyfikacyjnego papierów wartościowych (OSIN), lub inny rodzaj numeru rachunku/ wierzytelności (INNY) [Type of account number (code) in international settlements (IBAN/ISIN) or Other Bank Account Number (OBAN) or Other Securities Account Number (OSIN) or other type of account number/debt claim (OTHER)]
IBAN
OBAN
SWIFT
Kod SWIFT [SWIFT code]
ISIN
OSIN
INNY [OTHER]
Numer rachunku a w przypadku jego braku identyfikacja wierzytelności stanowiącej podstawę wypłaty lub postawienia do dyspozycji przychodów/dochodów [Account number, or where there is none, identification of debt claim giving rise to revenues / income]
Przychody (dochody) [Revenues (income)]
faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 1 ustawy / art.8 (2)(a) dyrektywy [of beneficial owner, referred to in Art.42c par.5 subpar.1 of the Act / Art.8 (2)(a) of the Directive]
faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 2 lub 4 ustawy / art.8 (2)(b) dyrektywy [of beneficial owner, referred to in Art.42c par.5 subpar.2 or 4 of the Act / Art.8 (2)(b) of the Directive]
o których mowa w art.42c ust.5 ustawy, wypłacane lub zapisane na dobro rachunku pośredniego odbiorcy / art.8 (2)(d) dyrektywy [referred to in Art.42c par.5 of the Act, paid to or credited to an account held by paying agent upon receipt Art.8 (2)(d) of the Directive]
o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 i 4 ustawy w sytuacji, o której mowa w art.42c ust.6 pkt 1 ustawy / art.6 (2) dyrektywy [referred to in Art.42c par.5 subpar.3 and 4 of the Act in the case of situation referred to in Art.42c par.6 subpar.1 of the Act/ Art.6 (2) of the Directive]
faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 ustawy / art.8 (2)(c) dyrektywy [of beneficial owner, referred to in Art.42c par.5 subpar.3 of the Act / Art.8 (2)(c) of the Directive]
Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania [Amount of income exempted from taxation]
Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu [Amount of taxable income]
Stawka podatku [Rate of tax]
Kwota pobranego podatku [Amount of tax withheld]
Data złożenia wniosku przez faktycznego albo pośredniego odbiorcę [Date of submitting the request by the beneficial owner or intermediary agent]
Data przekazania lub przesłania informacji faktycznemu albo pośredniemu odbiorcy [Date of conveying or sending information to beneficial owner or intermediary agent]