Nagłówek deklaracji Ograniczenie dla daty Rodzaj Identyfikatora Zagranicznego numer identyfikacyjny TIN numer ubezpieczeniowy paszport urzędowy dokument stwierdzający tożsamość inny rodzaj identyfikacji podatkowej inny dokument potwierdzający tożsamość Symbol wzoru formularza INFORMACJA O WYSOKOŚCI PRZYCHODU (DOCHODU) UZYSKANEGO PRZEZ OSOBY FIZYCZNE NIEMAJĄCE W POLSCE MIEJSCA ZAMIESZKANIA [INFORMATION ON REVENUE (INCOME) DERIVED BY NONRESIDENT NATURAL PERSONS] Nagłówek deklaracji Numer identyfikacyjny podatnika [Taxpayer identification number] Rodzaj numeru identyfikacyjnego (dokumentu stwierdzającego tożsamość) [Type of identification number (identity document)] Kod kraju wydania numeru identyfikacyjnego [Country code of issue of identification number] Rodzaje przychodów (dochodów) i wysokość pobranego zryczałtowanego podatku [Type of revenue (income) and amount of tax withheld] D1 - Symbol 8 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od dochodów z żeglugi morskiej, żeglugi śródlądowej i transportu lotniczego [Amount of income exempted from taxation of Income from shipping, inland waterways and transport] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od dochodów z żeglugi morskiej, żeglugi śródlądowej i transportu lotniczego [Amount of taxable income of income from shipping, inland waterways and transport] Stawka podatku od dochodów z żeglugi morskiej, żeglugi śródlądowej i transportu lotniczego [Rate of tax of income from shipping, inland waterways and transport] Kwota pobranego podatku od dochodów z żeglugi morskiej, żeglugi śródlądowej i transportu lotniczego [Amount of tax withheld of income from shipping, inland waterways and transport] D2 - Symbol 10 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od dywidend [Amount of income exempted from taxation of Dividends] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od dywidend [Amount of taxable income of Dividends] Stawka podatku od dywidend [Rate of tax of Dividends] Kwota pobranego podatku od dywidend [Amount of tax withheld of Dividends] D3 - Symbol 11 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od odsetek [Amount of income exempted from taxation of Interest] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od odsetek [Amount of taxable income of Interest] Stawka podatku od odsetek [Rate of tax of Interest] Kwota pobranego podatku od odsetek [Amount of tax withheld of Interest] D4 - Symbol 12 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od należności licencyjnych [Amount of income exempted from taxation of Royalties] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od należności licencyjnych [Amount of taxable income of Royalties] Stawka podatku od należności licencyjnych [Rate of tax of Royalties] Kwota pobranego podatku od należności licencyjnych [Amount of tax withheld of Royalties] D5 - Symbol 14 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od dochodu z wykonywania wolnych zawodów [Amount of income exempted from taxation of Independent Personal Services] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od dochodu z wykonywania wolnych zawodów [Amount of taxable income of Independent Personal Services] Stawka podatku od dochodu z wykonywania wolnych zawodów [Rate of tax of Independent Personal Services] Kwota pobranego podatku od dochodu z wykonywania wolnych zawodów [Amount of tax withheld of Independent Personal Services] D6 - Symbol 16 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od wynagrodzenia dyrektorów [Amount of income exempted from taxation of Directors’ Fees] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od wynagrodzenia dyrektorów [Amount of taxable income of Directors’ Fees] Stawka podatku od wynagrodzenia dyrektorów [Rate of tax of Directors’ Fees] Kwota pobranego podatku od wynagrodzenia dyrektorów [Amount of tax withheld of Directors’ Fees] D7 - Symbol 17 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od dochodu z działalności artystycznej lub sportowej [Amount of income exempted from taxation of Artists and Sportsmen] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od dochodu z działalności artystycznej lub sportowej [Amount of taxable income of Artists and Sportsmen] Stawka podatku od dochodu z działalności artystycznej lub sportowej [Rate of tax of Artists and Sportsmen] Kwota pobranego podatku od dochodu z działalności artystycznej lub sportowej [Amount of tax withheld of Artists and Sportsmen] D8 - Symbol 18 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od dochodu z emerytury lub renty i innych podobnych świadczeń [Amount of income exempted from taxation of Pension and other similar payments] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od dochodu z emerytury lub renty i innych podobnych świadczeń [Amount of taxable income of Pension and other similar payments] Stawka podatku od dochodu z emerytury lub renty i innych podobnych świadczeń [Rate of tax of Pension and other similar payments] Kwota pobranego podatku od dochodu z emerytury lub renty i innych podobnych świadczeń [Amount of tax withheld of Pension and other similar payments] D9 - Symbol 21 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od innych dochodów [Amount of income exempted from taxation of Other Income] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od innych dochodów [Amount of taxable income of Other Income] Stawka podatku od innych dochodów [Rate of tax of Other Income] Kwota pobranego podatku od innych dochodów [Amount of tax withheld of Other Income] D10 - Symbol 99 Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania od przychodu określonego zgodnie z art.29-30a ustawy [Amount of income exempted from taxation of Income determined pursuant to Art.29-30a of the Act] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu od przychodu określonego zgodnie z art.29-30a ustawy [Amount of taxable income of Income determined pursuant to Art.29-30a of the Act] Stawka podatku od przychodu określonego zgodnie z art.29-30a ustawy [Rate of tax of Income determined pursuant to Art.29-30a of the Act] Kwota pobranego podatku od przychodu określonego zgodnie z art.29-30a ustawy [Amount of tax withheld of Income determined pursuant to Art.29-30a of the Act] Data złożenia wniosku przez podatnika [Date of submitting the request by the taxpayer] Data przekazania lub przesłania informacji podatnikowi [Date of conveying or sending information to taxpayer]