Nagłówek deklaracji Ograniczenie dla daty Rodzaj Identyfikatora Zagranicznego dokument ubezpieczeniowy paszport urzędowy dokument stwierdzający tożsamość inny rodzaj identyfikacji podatkowej inny dokument potwierdzający tożsamość Dane identyfikacyjne odbiorcy, będącego osobą fizyczną - zagranicznego Kod Kraju Urodzenia [Country code of birth] Numer Identyfikacyjny TIN [Identification Number TIN] Kod Kraju Wydania numeru identyfikacyjnego [Country code of issue of Tax Identification Number] Numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość [Number of passport or other identity document] Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość [Type of identity document] Kod Kraju Wydania dokumentu tożsamości [Country code of issue of identity document] Dane identyfikacyjne odbiorcy, niebędącego osobą fizyczną - zagranicznego Data rozpoczęcia działalności [Foundation Date] Numer IdentyfikacyjnyTIN [Identification Number TIN] Kod Kraju Wydania numeru identyfikacyjnego [Country code of issue of identification number] Symbol wzoru formularza INFORMACJA O PRZYCHODACH (DOCHODACH) WYPŁACONYCH LUB POSTAWIONYCH DO DYSPOZYCJI FAKTYCZNEMU ALBO POŚREDNIEMU ODBIORCY [INFORMATION ON ACCOUNT NUMBERS AND REVENUE (INCOME) DERIVED BY BENEFICIAL OWNER OR PAYING AGENT UPON RECEIPT] Nagłówek deklaracji Typ i numer rachunku / wierzytelności oraz informacja dotycząca przychodu (dochodu) i pobranego podatku [Type and number of account / debt claim and information on revenue (income) and tax witheld] Łączna liczba składanych IFT/A [Total number of annexes IFT/A] Rodzaj odbiorcy: 1-faktyczny, 2-pośredni [Type of recipient:1-beneficial owner, 2-paying agent upon receipt] Typ rachunku [Type of account] indywidualny, bez współudziału [sole, not shared] wspólny, z równymi udziałami [shared with even repartition] wspólny, gdzie podaje się rzeczywistą wielkość udziału [shared with actual repartition] wspólny, gdzie podaje się ogólną kwotę (w tym małżeński) [shared with total repartition (including marital] wspólny, z udziałem nieznanym [shared with unknown repartition] brak informacji o typie rachunku [unknown if individual or shared (default)] Rodzaj numeru rachunku (kodu) w obrocie międzynarodowym (IBAN/ISIN) lub inny rodzaj numeru rachunku bankowego (OBAN), lub inny rodzaj numeru identyfikacyjnego papierów wartościowych (OSIN), lub inny rodzaj numeru rachunku/ wierzytelności (INNY) [Type of account number (code) in international settlements (IBAN/ISIN) or Other Bank Account Number (OBAN) or Other Securities Account Number (OSIN) or other type of account number/debt claim (OTHER)] IBAN OBAN ISIN OSIN INNY [OTHER] Numer rachunku a w przypadku jego braku identyfikacja wierzytelności stanowiącej podstawę wypłaty lub postawienia do dyspozycji przychodów/dochodów [Account number, or where there is none, identification of debt claim giving rise to revenues / income] SWIFT Kod SWIFT [SWIFT code] Przychody (dochody) [Revenues (income)] faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 1 ustawy / art.8 (2)(a) dyrektywy [of beneficial owner, referred to in Art.42c par.5 subpar.1 of the Act / Art.8 (2)(a) of the Directive] faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 2 lub 4 ustawy / art.8 (2)(b) dyrektywy [of beneficial owner, referred to in Art.42c par.5 subpar.2 or 4 of the Act / Art.8 (2)(b) of the Directive] o których mowa w art.42c ust.5 ustawy, wypłacane lub zapisane na dobro rachunku pośredniego odbiorcy / art.8 (2)(d) dyrektywy [reffered to in Art.42c par.5 of the Act, paid to or credited to an account held by paying agent upon receipt Art.8 (2)(d) of the Directive] o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 i 4 ustawy w sytuacji, o której mowa w art.42c ust.6 pkt 1 ustawy / art.6 (2) dyrektywy [reffered to in Art.42c par.5 subpar.3 and 4 of the Act in the case of situation reffered to in Art.42c par.6 subpar.1 of the Act/ Art.6 (2) of the Directive] faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 ustawy / art.8 (2)(c) dyrektywy [of beneficial owner, referred to in Art.42c par.5 subpar.3 of the Act / Art.8 (2)(c) of the Directive] Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania [Amount of income exempted from taxation] Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu [Amount of taxable income] Stawka podatku [Rate of tax] Kwota pobranego podatku [Amount of tax withheld] Data przekazania lub przesłania informacji faktycznemu albo pośredniemu odbiorcy [Date of conveying or sending information to beneficial owner or intermediary agent]